Amaril M

Kirjeldus alates 12. augustist 2014

  • Ladinakeelne nimi: Amaryl M
  • ATC-kood: A10BD02
  • Toimeaine: Glimepirid + metformiin (glimepiriid + metformiin)
  • Tootja: SANOFI AVENTIS (Prantsusmaa)

Koostis

Üks ravimi tablett sisaldab toimeaineid: mikroniseeritud glimepiriidi - 1 mg, 2 mg ja metformiinvesinikkloriidi 250 või 500 mg.

Lisaks abikomponentidele: laktoosmonohüdraat, povidoon KZO, naatriumkarboksümetüültärklis, mikrokristalne tselluloos, krospovidoon ja magneesiumstearaat.

Membraani kile koosneb hüpromelloosist, titaandioksiidist, makrogoolist 6000 ja karnaubavahast.

Vormivorm

Amaryl M toodetakse õhukese polümeerikattega tablettides, mille sisaldus on 1 mg + 250 mg ja 2 mg + 500 mg. Ravim pakendatakse blisterpakendisse 10 tükis ja pakitakse 3 blisterpakendisse.

Farmakoloogiline toime

Amaryl M-l on kombineeritud hüpoglükeemiline toime.

Farmakodünaamika ja farmakokineetika

Üks ravimi toimeainetest on glimepiriid, mis on võimeline stimuleerima sekretsiooni ja vabastama insuliini pankrease beetarakkudest, parandama perifeersete kudede tundlikkust endogeense insuliini toime suhtes.

Teine toimeaine, metformiin, on hüpoglükeemiline ravim, mis on biguaniidi rühmas. Sel juhul avaldub aine hüpoglükeemiline toime, säilitades insuliini sekretsiooni, isegi väikese. Metformiinil ei ole erilist mõju kõhunäärme beetarakkudele, insuliini sekretsioonile ja selle manustamine terapeutilistes annustes ei põhjusta hüpoglükeemia teket.

Arvatakse, et metformiin on võimeline võimendama insuliini efektiivsust, suurendama kudede tundlikkust, pärssima glükoneogeneesi maksas, vähendama vabade rasvhapete tootmist, vähendavad rasva oksüdatsiooni, söögiisu, süsivesikute imendumist seedetraktis ja nii edasi.

Ravimi maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas saavutatakse 2,5 tunni jooksul pärast korduvat 4 mg manustamist päevas. Kehas on täheldatud selle täielikku absoluutset biosaadavust. Söömine ei mõjuta imendumist, vaid aeglustab selle kiirust. Suurem osa Amaryli M metaboliitidest eritub neerude kaudu ja ülejäänu soolte kaudu.

On kindlaks tehtud, et ravim võib tungida platsentaarbarjääri ja eristada rinnapiima.

Näidustused

Amaryli M väljakirjutamise põhinäitajaks on 2. tüüpi suhkurtõbi, mille tingimuseks on dieedi järgimine, füüsiline koormus ja alakaal, kui:

  • glükeemilist kontrolli ei saavutata dieedi, füüsilise koormuse, kaalulanguse ja metformiini või glimepiriidi monoteraapia kombinatsiooniga;
  • glimepiriidi ja metformiini kombinatsioonravi asendatakse ühe kombineeritud ravimi vastuvõtmisega.

Vastunäidustused

Seda ravimit ei soovitata võtta:

  • 1. tüüpi diabeet;
  • diabeetiline ketoatsidoos, diabeetiline kooma ja prekooma, äge või krooniline metaboolne atsidoos;
  • ülitundlikkus ravimi suhtes;
  • raske maksafunktsiooni häire;
  • neerupuudulikkus ja neerufunktsiooni kahjustus;
  • laktatsidoosi tekkimise kalduvus;
  • mis tahes stress;
  • alla 18-aastased;
  • toidu- ja ravimi imendumine seedetraktist;
  • krooniline alkoholism, äge alkoholimürgitus;
  • laktaasipuudus, galaktoosi talumatus, glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon;
  • imetamine, rasedus jne.

Kõrvaltoimed

Amaryli M manustamine, eriti algstaadiumis, võib põhjustada mitmesuguseid ebasoovitavaid nähtusi, mis mõjutavad olulisi elundeid ja süsteeme.

Hüpoglükeemia teke on sageli pikaleveninud ja sellega kaasneb: peavalu, äge nälja tunne, iiveldus, oksendamine, letargia, letargia, unehäired, ärevus, agressiivsus, vähenenud kontsentratsioon ja tähelepanelikkus, psühhomotoorsete reaktsioonide aeglustumine, depressioon, segasus, kõne- ja nägemishäired, värinad ja nii edasi.

Samal ajal võivad raske hüpoglükeemia rünnakud sarnaneda aju vereringega. Te võite vabaneda soovimatutest sümptomitest, kõrvaldades glükeemia ilmingu.

Amaryli M juhised (meetod ja annus)

Ravimi Amaryl M doosi määrab tavaliselt inimese veres sisalduva glükoosi kontsentratsiooni sihtmärk. Vajaliku metaboolse kontrolli saavutamiseks algab ravi madalaima annusega.

Ravi ajal tuleb regulaarselt määrata veresuhkru ja uriini kontsentratsioonid. Samuti on vaja regulaarselt jälgida glükaaditud hemoglobiini sisaldust veres.

Ravimi ebaõige tarbimise või järgmise annuse vahelejätmise korral ei ole soovitatav seda suurema annusega täiendada.

Amaryli M ravimisel paraneb järk-järgult metaboolne kontroll ja suureneb kudede tundlikkus insuliinile, mis vähendab vajadust glimepiriidi järele. Seetõttu on vaja vähendada annust aja jooksul või lõpetada ravimi võtmine, vältides seega hüpoglükeemia teket.

Enamikul juhtudel määrake 1-2 korda ühekordne päevane ravimi tarbimine samaaegselt söögiga.

Glimepiriidi maksimaalne päevane annus on 8 mg ja metformiin on 2000 mg. Kõige optimaalsem ühekordne annus loetakse vastuvõtuks vastavalt vastavalt Amaryl M - 2 mg + 500 mg juhistele.

Tavaliselt hõlmab Amaryli M ravi selle pikaajalist kasutamist.

Üleannustamine

Amaryli M üleannustamise korral võib tekkida hüpoglükeemia, mis võib mõnikord põhjustada kooma ja krampe ning samuti laktatsidoosi esinemist.

Sellistel juhtudel määratakse ravi sõltuvalt hüpoglükeemia tõsidusest. Kui kerge vorm on täheldatud ilma teadvuse kadumiseta, neuroloogilised muutused, on soovitatav manustada dekstroosi (glükoosi) ja seejärel reguleerida ravimi ja dieedi annust. Juba mõnda aega on vaja jätkata patsiendi hoolikat jälgimist, kuni oht tervisele ja elule on täielikult kõrvaldatud.

Hüpoglükeemia rasked vormid, millega kaasneb kooma, krambid ja muud neuroloogilised sümptomid, nõuavad patsiendi kiiret hospitaliseerimist. Edasine ravi toimub haiglas sõltuvalt sümptomitest.

Koostoime

Glimepiriidi ja mõnede ravimite samaaegne kasutamine võib mõjutada selle metabolismi, näiteks CYP2C9, rifampitsiini, flukonasooli jne indutseerijate kasutamist.

Lisaks on olemas ravimeid, mis võivad suurendada hüpoglükeemilist toimet: insuliin, suukaudsed hüpoglükeemilised ained, keemikud, keemikud, keemia koloonia, kloramfenikool, tsüklofosfamiid, fenfluramiin, feniramidool Flukonasool, Probenetsid, aminosalitsüülhape, fenüülbutasoon, kinoloonrühma antimikroobsed ained, tetratsükliinid, salitsülaadid, sulfinpürasoon ja paljud teised.

Samuti võib kombinatsioon mitmete ravimitega vähendada hüpoglükeemilist toimet, näiteks atsetasoolamiidi, barbituraatide, GCS, diasoksiidi, diureetikumide, epinepriini või sümpatomimeetikumide, glükagooni, lahtistite (pikaajalise kasutamisega), nikotiinhappe (suurte annuste), östrogeeni, progestogeenid, fenotiasiinid, fenütoiinid, rifampitsiin, kilpnäärme hormoonid.

Lisaks, kui Amaryl M võetakse koos histamiini H2 retseptori blokaatoritega, klonidiiniga või reserpiiniga, siis võime oodata nii hüpoglükeemilise toime suurenemist kui ka vähenemist.

Joodi sisaldavate kontrastainete kasutamisel võib tekkida neerupuudulikkus, mis viib metformiini akumulatsioonini ja suurendab laktatsidoosi riski. Sellistel juhtudel on soovitatav lõpetada ravimi võtmine kaks päeva.

Sarnast toimet võib oodata Amaryli M ja antibiootikumide kasutamisel, millel on väljendunud nefrotoksiline toime (gentamütsiin) ja muud ravimid.

Seetõttu on Amaryli M määramisel vaja arsti teavitada teiste ravimite võimalikust kasutamisest, et välistada nende ohtlik koostoime.

Müügitingimused

Ravim on saadaval retsepti alusel.

Ladustamistingimused

Ravimit tuleb hoida lastel kaitstud kohas kuni 30 ° C temperatuurini.

Amaryl M: ravimi kasutamise ja koostise juhised

Ravim on ette nähtud suukaudseks manustamiseks ja kuulub kolmanda põlvkonna sulfonüüluurea derivaatidesse.

Ravimi vabanemine toimub mitmel kujul.

2. tüüpi suhkurtõvega patsientide farmakoloogiline tööstus pakub praegu järgmisi ravivorme:

Ravimi tavaline vorm sisaldab selle koostises ühte aktiivset toimeainet - glimepiriidi. Amarüül m on kompleksne ravim, mis koosneb kahest aktiivsest komponendist. Lisaks glimepiriidile sisaldab Amaril M teist toimeainet, metformiini.

Lisaks ravimi aktiivsetele komponentidele kuuluvad täiendavad komponendid, millel on toetav roll.

Valmistis sisaldab:

  • laktoosmonohüdraat;
  • karboksümetüültärklisnaatrium;
  • Povidoon;
  • krospovidoon;
  • magneesiumstearaat.

Tablettide pind on kaetud kilega, mis koosneb järgmistest komponentidest:

  1. Hüpromelloos.
  2. Makrogool 6000.
  3. Titaandioksiid.
  4. Karnaubavaha.

Valmistatud tablettidel on ovaalne, kaksikkumer kujuline pind, millel on iseloomulik graveerimine.

Amaril M toodetakse mitmesugusel kujul glimepiriidi ja metformiini erineva tasemega.

Farmakoloogiline tööstus toodab ravimit järgmistes muudatustes:

  • Amarila m 1 mg + 250 mg kujul;
  • Amarila m 2 mg + 500 mg kujul.

Üks ravimi Amaril m sortidest on Amaril m pikaajaline toime. Seda ravimit toodab Korea farmakoloogiline ettevõte.

Ravimi mõju patsiendi kehale

Ravimis sisalduv glimepiriid avaldab mõju kõhunäärme koele, osaledes insuliini tootmise reguleerimise protsessis ja soodustab selle voolamist verre. Insuliini sisenemine vereplasma aitab vähendada II tüüpi suhkurtõvega patsiendi suhkru taset.

Lisaks aktiveerib glimepiriid kaltsiumi transportimist vereplasmast pankrease rakkudesse. Lisaks on tuvastatud ravimi toimeaine inhibeeriv toime aterosklerootiliste naastude moodustumisele vereringesüsteemi veresoonte seintele.

Ravimis sisalduv metformiin aitab vähendada suhkru taset patsiendi kehas. See ravimi komponent aitab kaasa maksakude vereringe paranemisele ja aitab kaasa suhkru muundumisele maksarakkude poolt glükogeeniks. Lisaks on metformiinil positiivne mõju glükoosi omastamisele vereplasmast lihasrakkude poolt.

Amaryli m kasutamine teise tüüpi diabeedi korral võimaldab ravi ajal kehal väiksemat annust kasutavate ravimite mõju kehale.

See asjaolu on oluline elundite ja kehasüsteemide normaalse funktsionaalse seisundi säilitamiseks.

Glimepiriidi farmakodünaamika ja farmakokineetika

Glimepiriid stimuleerib insuliini sekretsiooni ja vabanemist pankrease kudede rakkudest, sulgedes ATP-sõltuvad kaaliumikanalid. Selline ravimi toime põhjustab raku depolarisatsiooni ja kiirendab kaltsiumikanalite avanemist. See protsess kiirendab insuliini vabanemist beeta-rakkudest eksotsütoosi teel.

Pankrease glimepiriidi rakkudele sattumisel vabaneb insuliin vereplasmas oluliselt vähem kui näiteks glibenklamiidi mõjul. Selline ravimi toime takistab hüpoglükeemia ilmingute ilmnemist organismis.

Glimepiriid kiirendab glükoosi transportimist lihasrakkudesse, aktiveerides lihasrakkude rakumembraanides paiknevad transportvalgud GLUT1 ja GLUT4.

Lisaks on glimepiriidil inhibeeriv toime maksa rakkude glükoosi vabanemise protsessile ja pärsib glükoneogeneesi protsessi.

Glimepiriidi sisseviimine kehasse viib lipiidide peroksüdatsiooniprotsesside vähenemiseni.

Kui Amaril M võetakse korduvalt 4 mg ööpäevase annusena, saavutatakse glimepiriidi maksimaalne kontsentratsioon kehas 2,5 tundi pärast ravimi võtmist.

Glimepiriid erineb peaaegu täieliku biosaadavuse poolest. Ravimi võtmine söömise käigus ei mõjuta oluliselt ravimi imendumiskiirust seedetrakti luumenist verre.

Glimepiriidi toodang toimub neerude poolt. Need organid eritavad umbes 58% ravimit metaboliitidena, umbes 35% ravimist eritub organismist soolte kaudu. Glimepiriidi poolväärtusaeg organismist on umbes 5-6 tundi.

Avastati ühendi võime tungida rinnapiima koostisse ja läbi platsentaarbarjääri lootele.

Toimeaine kogunemine ravimi võtmise protsessis organismis ei toimu.

Metformiini farmakodünaamika ja farmakokineetika

Metformiin on hüpoglükeemiline ravim, mis kuulub biguaniidi rühma. Selle kasutamine on efektiivne ainult juhul, kui patsiendil on teist tüüpi diabeet ja pankrease insuliini beeta-rakkude süntees jääb kehasse.

Metformiin ei mõjuta kõhunäärme kudede rakke ja seetõttu ei mõjuta see insuliini sünteesi protsessi. Ravimi kasutamisel terapeutilistes annustes ei ole see võimeline tekitama hüpoglükeemia tunnuste ilmnemist.

Metformiini toimemehhanism inimkehale täna ei ole täielikult teada.

On kindlaks tehtud, et keemiline ühend on võimeline mõjutama organismi insuliinsõltuvate perifeersete kudede rakkude retseptoreid, mis viib insuliiniretseptorite imendumise suurenemiseni ja selle tulemusena rakkude poolt glükoosi imendumise suurenemiseni.

Avastati metformiini inhibeeriv toime glükoneogeneesi protsessidele, lisaks aitab see ühend vähendada kehas toodetud vabade rasvhapete kogust.

Metformiini tarbimine organismis vähendab söögiisu ja vähendab glükoosi imendumist seedetrakti luumenist verre.

Kehasse süstitud metformiini biosaadavus on umbes 50-60%. Maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse pärast 2,5 tundi pärast ravimi võtmist.

Samal ajal on metformiini võtmine koos toiduga väike, kui ühendi vereplasma siseneb.

Keemiline aine ei puutu kokku plasmavalkudega ja levib kiiresti kogu organismis. Eritumine organismist toimub neerude ja eritumise süsteemi toimimise tulemusena. Ühendi poolväärtusaeg on 6-7 tundi.

Neerupuudulikkuse esinemisel võib tekkida ravimi kumulatsiooni protsess.

Ravimi kasutamise juhised

Ravimi Amaril M kasutamise juhised näitavad selgelt, et ravim on heaks kiidetud kasutamiseks 2. tüüpi diabeediga patsiendil.

Ravimi annus määratakse sõltuvalt glükoosi kogusest vereplasmas. Selliste kombineeritud vahenditega nagu Amaryl m on soovitatav määrata ravimi minimaalne annus, mis on vajalik kõige positiivsema terapeutilise toime saavutamiseks.

Ravim tuleb võtta 1-2 korda päevas. Kõige parem on võtta ravim koos toiduga.

Metformiini maksimaalne annus ei tohi korraga ületada 1000 mg ja glimepiriidi 4 mg.

Nende ühendite päevased annused ei tohi ületada vastavalt 2000 ja 8 mg.

Kasutades 2 mg glimepiriidi ja 500 mg metformiini sisaldavat ravimit, ei tohi päevas võetud tablettide arv ületada nelja.

Päevas kogutud ravimi kogus jagatakse kaheks annuseks kaks tabletti annuse kohta.

Kui patsiendil läheb glimepiriidi ja metformiini sisaldavate teatud ravimite võtmine kombineeritud amarili manustamiseks, peab ravimi võtmise algfaasis annus olema minimaalne.

Kombineeritud ravimile üleminekuna kasutatava ravimi annust kohandatakse vastavalt suhkru taseme muutustele kehas.

Päevase annuse suurendamiseks võite vajadusel kasutada ravimit, mis sisaldab 1 mg glimepiriidi ja 250 mg metformiini.

Ravi selle ravimiga on pikk.

Ravimi kasutamise vastunäidustused on järgmised:

  1. patsiendil on I tüüpi diabeet.
  2. Diabeetilise ketoatsidoosi olemasolu.
  3. Diabeetilise kooma areng patsiendi kehas.
  4. Neerude ja maksa toimimisel esinevad tõsised häired.
  5. Imetamise ja imetamise periood.
  6. Individuaalse talumatuse olemasolu ravimi komponentide suhtes.

Amarili kasutamisel inimkehas võivad tekkida järgmised kõrvaltoimed:

  • peavalud;
  • unisus ja unehäired;
  • depressiivsed riigid;
  • kõnehäired;
  • jäsemete värisemine;
  • südame-veresoonkonna süsteemi häired;
  • iiveldus;
  • oksendamine;
  • kõhulahtisus;
  • aneemia seisund;
  • allergilised reaktsioonid.

Kui teil tekib kõrvaltoimeid, pidage nõu oma arstiga annuse kohandamise või ravimi kasutamise lõpetamise kohta.

Ravimi Amaryl M kasutamise tunnused

Raviarst, kes nimetab patsiendi määratud meditsiinilise seadme vastuvõtuks, on kohustatud hoiatama kõrvaltoimete tekkimise võimalikkusest kehas. Peamised ja kõige ohtlikumad kõrvaltoimed on hüpoglükeemia. Hüpoglükeemia sümptomid arenevad patsiendil, kui ta võtab ravimi ilma toiduta.

Hüpoglükeemilise seisundi tekkimise peatamiseks organismis peab patsiendil olema temaga alati kommid või suhkur. Arst peab patsiendile üksikasjalikult selgitama, millised on esimesed hüpoglükeemilise seisundi ilmingud kehas, kuna patsiendi elu sõltub suuresti sellest.

Lisaks peab patsient 2. tüüpi suhkurtõve ravis jälgima regulaarselt veresuhkru taset.

Patsient peab olema teadlik, et ravimi efektiivsus stressireaktsioonide korral väheneb adrenaliini verele vabanemise tõttu.

Sellised olukorrad võivad olla õnnetused, konfliktid tööl ja isiklikus elus ning haigused, millega kaasneb suur kehatemperatuuri tõus.

Kulud, ravimi ja selle analoogide ülevaated

Kõige levinum positiivne tagasiside ravimi kasutamise kohta. Suure hulga positiivsete ülevaatuste olemasolu võib olla tõendusmaterjal toote kõrge efektiivsuse kohta, kui seda kasutatakse nõuetekohaselt valitud annuses.

Patsiendid, kes annavad ravimi kohta tagasisidet, viitavad sageli sellele, et üks kõige sagedasemaid kõrvaltoimeid Amaril M kasutamisel on hüpoglükeemia teke. Selleks et mitte rikkuda ravimite tootjatele patsientide mugavuse huvides annustamist, on meditsiinilise seadme erinevad vormid värvitud erinevates värvides, mis aitab navigeerida.

Amarili hind sõltub selles sisalduvate toimeainete annustest.

Amaryl m 2mg + 500mg maksab keskmiselt umbes 580 rubla.

Ravimi analoogid on:

Kõik need ravimid on Amaril m komponendi koostise analoogid. Analoogide hind on reeglina mõnevõrra madalam kui algse ravimi hind.

Selle artikli video sisaldab üksikasjalikku teavet selle hüpoglükeemilise ravimi kohta.

AMARIL M

Tabletid, kilega kaetud valge, ovaalne, kaksikkumerad, ühele küljele graveeritud "HD125".

Abiained: laktoosmonohüdraat, naatriumkarboksümetüültärklis, povidoon K30, mikrokristalne tselluloos, krospovidoon, magneesiumstearaat.

Kile kesta koostis: hüpromelloos, makrogool 6000, titaandioksiid (E171), karnaubavaha.

10 tk. - villid (3) - pakendid papist.

Valged kaetud tabletid, ovaalsed, kaksikkumerad, ühele küljele graveeritud "HD25" ja teisele värvitud.

Abiained: laktoosmonohüdraat, naatriumkarboksümetüültärklis, povidoon K30, mikrokristalne tselluloos, krospovidoon, magneesiumstearaat.

Kile kesta koostis: hüpromelloos, makrogool 6000, titaandioksiid (E171), karnaubavaha.

10 tk. - villid (3) - pakendid papist.

Amaryl M on kombineeritud hüpoglükeemiline ravim, mis koosneb glimepiriidist ja metformiinist.

Glimepiriid, üks toimeaine Amaryl M, on hüpoglükeemiline suukaudne ravim, kolmanda põlvkonna sulfonüüluurea derivaat.

Glimepiriid stimuleerib insuliini sekretsiooni ja vabanemist kõhunäärme β-rakkudest (kõhunäärme toime), parandab perifeersete kudede (lihaste ja rasvade) tundlikkust endogeense insuliini toimele (ekstraheeriv toime).

Toime insuliini sekretsioonile

Sulfonüüluurea derivaadid suurendavad insuliini sekretsiooni, sulgedes pankrease β-rakkude tsütoplasma membraanis asuvad ATP-sõltuvad kaaliumikanalid.

Kaaliumikanalite sulgemine põhjustab β-raku depolarisatsiooni, mis soodustab kaltsiumikanalite avanemist ja kaltsiumi tarbimise suurenemist rakkudesse. Suure asenduskiirusega glimepiriid ühendab ja eemaldab kõhunäärme β-rakkude valgu (moolimass 65 kD / SURX), mis on seotud ATP-sõltuvate kaaliumikanalitega, kuid erineb tavaliste sulfonüüluurea derivaatide (valk mooliga massiga 140 kD) seondumiskohast. / SUR1). See protsess viib insuliini vabanemisele eksotsütoosi teel, samas kui sekreteeritud insuliini kogus on palju väiksem kui teise põlvkonna sulfonüüluurea derivaatide (näiteks glibenklamiid) toimel. Glimepiriidi minimaalne stimuleeriv toime insuliini sekretsioonile annab madalama hüpoglükeemia riski.

Sarnaselt traditsioonilistele sulfonüüluurea derivaatidele on glimepiriidil tunduvalt suurem ekstrapankreaalne toime (insuliiniresistentsuse vähenemine, aterogeensed, antitrombootilised ja antioksüdandid). Glükoosi kasutamine perifeersete kudede (lihaste ja rasvade) abil toimub rakumembraanides paiknevate spetsiaalsete transpordivalkude (GLUT1 ja GLUT4) abil. Glükoosi transportimine nendesse kudedesse 2. tüüpi suhkurtõve korral on glükoosi kasutamise kiirusepiir. Glimepiriid suurendab väga kiiresti glükoosi transportivate molekulide (GLUT1 ja GLUT4) kogust ja aktiivsust, mis suurendab perifeersete kudede glükoosi omastamist.

Glimepiriidil on nõrgem inhibeeriv toime kardiomüotsüütide ATP-sõltuvatele kaaliumikanalitele. Glimepirida võtmisel säilib metaboolse müokardi kohandumine isheemiaga.

Glimepiriid suurendab fosfolipaas C aktiivsust, mille tulemusena väheneb rakusisese kaltsiumi kontsentratsioon lihas- ja rasvarakkudes, mis vähendab proteiinkinaasi A aktiivsust, mis omakorda viib glükoosi metabolismi stimuleerimisele.

Glimepiriid inhibeerib glükoosi vabanemist maksas, suurendades fruktoosi-2,6-bisfosfaadi rakusiseseid kontsentratsioone, mis omakorda pärsib glükoneogeneesi.

Glimepiriid inhibeerib selektiivselt tsüklooksügenaasi ja vähendab arahhidoonhappe konversiooni tromboksaaniks A2, oluline endogeense trombotsüütide agregatsiooni faktor.

Glimepiriid aitab vähendada lipiidide sisaldust, vähendab oluliselt lipiidide peroksüdatsiooni, mis on seotud selle aterogeensete toimetega.

Glimepiriid suurendab endogeense α-tokoferooli sisaldust, katalaasi, glutatiooni peroksidaasi ja superoksiidi dismutase aktiivsust, mis vähendab oksüdatiivse stressi raskust 2. tüüpi diabeediga patsientide organismis.

Metformiin on biguaniidirühma hüpoglükeemiline ravim. Selle hüpoglükeemiline toime on võimalik ainult siis, kui insuliini sekretsiooni säilitatakse (ehkki väheneb). Metformiin ei mõjuta kõhunäärme β-rakke ega suurenda insuliini sekretsiooni. Metformiini terapeutilised annused ei põhjusta inimestel hüpoglükeemiat. Metformiini toimemehhanism ei ole veel täielikult teada. Eeldatakse, et metformiin võib võimendada insuliini toimet või suurendada insuliini toimet perifeersete retseptorite piirkondadele. Metformiin suurendab kudede tundlikkust insuliinile, suurendades insuliiniretseptorite arvu rakumembraanide pinnal. Lisaks pärsib metformiin glükoneogeneesi maksas, vähendab vabade rasvhapete moodustumist ja rasva oksüdatsiooni, vähendab triglütseriidide (TG), LDL ja LDLP kontsentratsiooni veres. Metformiin vähendab veidi söögiisu ja vähendab süsivesikute imendumist soolestikus. See parandab vere fibrinolüütilisi omadusi, vähendades koeplasminogeeni aktivaatori inhibiitorit.

Kui ravimit manustatakse korduvalt 4 mg C päevaannusesmax seerumis saavutatakse umbes 2,5 tunni pärast ja on 309 ng / ml. Annuse ja C vahel on lineaarne suhemax glimepiriidi vereplasmas, samuti annuse ja AUC vahel. Glimepiriidi allaneelamisel on absoluutne biosaadavus täielik. Söömine ei mõjuta oluliselt imendumist, välja arvatud kerge aeglustumine selle kiirusel.

Glimepiriidi puhul, mida iseloomustab väga madal Vd (umbes 8,8 l), ligikaudu võrdne V-gad albumiin, kõrge seonduvus plasmavalkudega (üle 99%) ja madal kliirens (umbes 48 ml / min).

Glimepiriid eritub rinnapiima ja tungib platsentaarbarjääri. Glimepirid tungib halvasti BBB-sse.

Ühekordse ja mitmekordse (2 korda päevas) glimepiriidi võrdlus ei näidanud olulisi erinevusi farmakokineetilistes parameetrites ja nende varieeruvus erinevatel patsientidel oli ebaoluline. Glimepiriidi akumuleerumist ei täheldatud.

Glimepiriid metaboliseerub maksas, moodustades kaks metaboliiti - hüdroksüülitud ja karboksüülitud derivaadid, mida leidub uriinis ja väljaheites.

T1/2 ravimi plasmakontsentratsioonis seerumis, mis vastab korduvale manustamisele, umbes 5-8 tundi. Pärast glimepiriidi võtmist suurte annuste T t1/2 kasvab veidi.

Pärast ühekordset manustamist eritub 58% glimepiriidist neerude kaudu (metaboliitidena) ja 35% soolte kaudu. Muutumatut toimeainet uriinis ei avastata.

Terminal T1/2 Hüdroksüleeritud ja karboksüülitud glimepiriidi metaboliidid on vastavalt 3-5 tundi ja 5-6 tundi.

Farmakokineetika erilistes kliinilistes olukordades

Glimepiriidi farmakokineetilised parameetrid on erineva soo ja vanuserühmaga patsientidel samad.

Neerufunktsiooni häirega patsiendid (madala CC-ga) suurendasid glimepiriidi kliirensit ja vähendasid selle keskmisi kontsentratsioone seerumis, mis on tõenäoliselt tingitud glimepiriidi kiiremast eliminatsioonist tänu madalamale seondumisele plasmavalkudega. Seega ei ole selles patsientide kategoorias glimepiriidi kumulatsiooni lisariski.

Pärast suukaudset manustamist imendub metformiin seedetraktist päris täielikult. Absoluutne biosaadavus on 50-60%. Cmax plasmas on see umbes 2 μg / ml ja see saavutatakse 2,5 tunni möödudes, samaaegne toidu tarbimine, metformiini imendumine väheneb ja aeglustub.

Jaotumine ja ainevahetus

Metformiin jaotub kudedes kiiresti, praktiliselt ei seondu plasmavalkudega. Metaboliseeritakse väga madalal määral.

T1/2 on umbes 6,5 tundi, eritub neerude kaudu. Tervete vabatahtlike kliirens on 440 ml / min (4 korda rohkem kui KK), mis näitab metformiini aktiivse tubulaarsekretsiooni olemasolu.

Farmakokineetika erilistes kliinilistes olukordades

Neerupuudulikkuse korral on ravimite akumulatsiooni oht.

Amaryl M farmakokineetika glimepiriidi ja metformiini fikseeritud annustega

C väärtusedmax ja AUC fikseeritud annusega kombineeritud ravimi võtmisel (glimepiriidi sisaldav tablett 2 mg + metformiin 500 mg) vastavad samade näitajatega bioekvivalentsuskriteeriumidele, kui nad kasutavad sama kombinatsiooni eraldi ravimitega (glimepiriidi 2 mg tablett ja 500 mg metformiini tablett).

Lisaks ilmnes C-annuse proportsionaalne suurenemine.max glimepiriidi AUC ja selle annuse suurendamine fikseeritud annusega kombinatsioonravimites 1 mg kuni 2 mg koos metformiini fikseeritud annusega (500 mg) nende ravimite osana.

Lisaks ei esinenud olulisi erinevusi ohutuses, sealhulgas kõrvaltoimete profiilis, Amaryl M 1 mg + 500 mg ja Amaryl M 2 mg + 500 mg võtnud patsientide vahel.

II tüüpi diabeedi ravi (lisaks dieedile, liikumisele ja kehakaalu langusele):

- kui glükeemilist kontrolli ei ole võimalik saavutada glimepiriidi või metformiini monoteraapia abil;

- kombineeritud ravi asendamisel glimepiriidi ja metformiiniga, et saada üks kombinatsioonravim Amaryl M.

- 1. tüüpi suhkurtõbi;

- diabeetiline ketoatsidoos (kaasa arvatud ajalugu), diabeetiline kooma ja precoma;

- äge või krooniline metaboolne atsidoos;

- raske maksafunktsiooni häire (kogemuste puudumine insuliini kasutamisel; piisav glükeemilise kontrolli tagamiseks on vajalik insuliinravi);

- hemodialüüsi saavatel patsientidel (kogemuste puudumine taotlusega);

- neerupuudulikkus ja neerufunktsiooni kahjustus (kreatiniini kontsentratsioon plasmas ≥1,5 mg / dl (135 μmol / l) meestel ja ≥ 1,2 mg / dl (110 μmol / l) naistel või langenud QC (suurenenud laktatsidoosi ja muude kahjulike mõjude oht); metformiini toime);

- ägedad seisundid, kus on võimalik neerufunktsiooni häireid (dehüdratsioon, rasked infektsioonid, šokk, joodi sisaldavate kontrastainete intravaskulaarne süstimine);

- ägedad ja kroonilised haigused, mis võivad põhjustada koe hüpoksia (südame- või hingamispuudulikkus, äge ja subakuutne müokardiinfarkt, šokk);

- kalduvus laktatsidoosi, laktatsidoosi tekkimisele ajaloos;

- stressirohked olukorrad (rasked vigastused, põletused, operatsioonid, tõsised palavikuga infektsioonid, septitseemia);

- ammendumine, paastumine, madala kalorsusega dieedi järgimine (vähem kui 1000 kalorit päevas);

- toidu ja ravimite imendumine seedetraktis (soole obstruktsioon, soole parees, kõhulahtisus, oksendamine);

- krooniline alkoholism, äge alkoholimürgitus;

- laktaasi puudulikkus, galaktoosi talumatus, glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon;

- rasedus, raseduse planeerimine;

- rinnaga toitmise periood;

- kuni 18-aastased laste ja teismeliste vanused (kliinilise kasutamise ebapiisav kogemus);

- ülitundlikkus ravimi suhtes;

- ülitundlikkus sulfonüüluurea derivaatide, sulfaatravimite või biguaniidide suhtes.

Amaryl M-ravi esimesel nädalal suureneb hüpoglükeemia risk, mis nõuab eriti hoolikat jälgimist.

- tingimustes, kus hüpoglükeemia oht suureneb (patsiendid, kes ei soovi või ei suuda teha koostööd arstiga, kõige sagedamini eakad patsiendid, halvasti toidetud, mitte regulaarselt söövad, patsientide söögi vahelejätmine, treeningu ja süsivesikute tarbimise lahknevus; toitumisharjumused, etanooli sisaldavate jookide tarbimine, eriti koos söögikordade vahelejätmisega, maksa- ja neerufunktsiooni häirete korral, mõningate kompenseerimata endokriinsete häirete korral; nagu kilpnäärme düsfunktsioonid, hüpofüüsi ja neerupealise koore eesmise peegli hormoonide puudulikkus, mis mõjutab süsivesikute metabolismi või aktiveerivad mehhanismid, mille eesmärk on suurendada veres glükoosi kontsentratsiooni hüpoglükeemia ajal, tekkivate haiguste tekkega ravi ajal või eluviisi muutmisel (nt patsiendid vajavad hoolsamat veresuhkru kontsentratsiooni ja hüpoglükeemia sümptomite kontrolli, võivad nad vajada ravimi Amaryl M annuse kohandamist.

- Mõnede teiste ravimite samaaegsel kasutamisel.

- Eakad patsiendid (neil on sageli neerufunktsiooni sümptomaatiline langus).

- olukordades, kus neerufunktsioon võib halveneda, näiteks antihüpertensiivsete ravimite või diureetikumide võtmise alustamine, samuti mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (suurenenud risk laktatsidoosi ja teiste metformiini kõrvaltoimete tekkeks).

- Raske füüsilise töö tegemisel (Metformini kasutamisel suureneb laktatsidoosi oht).

- kui adrenergilise anti-glükeemilise regulatsiooni sümptomeid kustutatakse või ei esine hüpoglükeemia tekkeks (eakatel patsientidel, kellel on autonoomne neuropaatia või samaaegne ravi beeta-adrenergiliste blokaatoritega, klonidiin, guanetidiin ja muu sümpatolüütiline; nendel patsientidel tuleb jälgida glükoosi kontsentratsiooni veres hoolikalt; ).

- Glükoosi-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkuse korral (nendel patsientidel võib sulfonüüluurea derivaatide kasutamisel tekkida hemolüütiline aneemia, seetõttu tuleks kaaluda alternatiivsete hüpoglükeemiliste ravimite kasutamist, mis ei ole sulfonüüluurea derivaadid).

Reeglina määrab Amaryli M annus glükoosi sihtkontsentratsiooni patsiendi veres. Kasutada tuleb väikseimat annust, mis on piisav vajaliku metaboolse kontrolli saavutamiseks.

Amaryl M-ravi ajal on vaja regulaarselt määrata glükoosi kontsentratsioon veres. Lisaks on soovitatav regulaarselt jälgida glükaaditud hemoglobiini sisaldust veres.

Ravimi ebaõiget manustamist, näiteks tavalise annuse vahelejätmist, ei tohiks kunagi täiendada järgneva suurema annusega.

Patsiendi ja arstiga tuleb eelnevalt arutada patsiendi toiminguid ravimi võtmisel esinevate vigade korral (eriti järgmise annuse vahelejätmisel või söögi vahelejätmisel) või olukordades, kus ravimit ei ole võimalik võtta.

Alates sellest ajast metaboolse kontrolli paranemine on seotud kudede suurenenud tundlikkusega insuliinile, seejärel võib Amaryl M-ravi ajal glimepiriidi vajadus väheneda. Hüpoglükeemia tekke vältimiseks on vaja annust viivitamatult vähendada või lõpetada Amaryl M.

Amaryl M tuleb võtta söögi ajal 1 või 2 korda päevas.

Metformiini maksimaalne annus korraga on 1000 mg. Maksimaalne ööpäevane annus: glimepiriidi puhul - 8 mg metformiini puhul - 2000 mg.

Ainult vähestel patsientidel on efektiivsem glimepiriidi ööpäevane annus üle 6 mg.

Hüpoglükeemia tekke vältimiseks ei tohiks Amaryl M algannus ületada glimepiriidi ja metformiini päevaannuseid, mida patsient juba kasutab. Patsientide ülekandmisel glimepiriidi ja metformiini üksikute preparaatide kombinatsioonist Amaryl M-le määratakse selle annus glimepiriidi ja metformiini annuste alusel, mis on juba võetud eraldi preparaatidena. Kui annust on vaja suurendada, tuleb Amaryli M ööpäevane annus tiitrida ainult ühe tableti Amaryl M 1 mg + 250 mg või 1/2 tableti Amaryl M 2 mg + 500 mg võrra.

Ravi kestus: ravi Amaryl M-iga toimub tavaliselt pikka aega.

Uuringut II tüüpi diabeediga lastel ravimi ohutuse ja efektiivsuse kohta ei teostatud.

On teada, et metformiin eritub peamiselt neerude kaudu ja kuna raskete kõrvaltoimete oht neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel on suurem metformiinile, võib seda kasutada ainult normaalse neerufunktsiooniga patsientidel. Arvestades, et neerufunktsioon vananedes väheneb, tuleb eakatel patsientidel metformiini kasutada ettevaatusega. Annus tuleb hoolikalt valida ja jälgida neerufunktsiooni hoolikat ja regulaarset jälgimist.

Glimepiriidi ja metformiini kombinatsiooni saamine, nii glimepiriidi kui ka metformiini eraldi preparaatidest koosneva vaba kombinatsioonina, samuti kombineeritud preparaat, millel on fikseeritud annused glimepiriidi ja metformiini, on seotud samade ohutusomadustega nagu iga ravimi eraldi kasutamine.

Glimepiriidi kliiniliste kogemuste ja teiste sulfonüüluurea derivaatide kohta teadaolevate andmete põhjal võivad tekkida allpool loetletud kõrvaltoimed.

Ainevahetuse ja toitumise osas võib tekkida hüpoglükeemia, mida võib pikendada. Hüpoglükeemia tekke sümptomid - peavalu, äge nälg, iiveldus, oksendamine, nõrkus, letargia, unehäired, ärevus, agressiivsus, vähenenud kontsentratsioon, vähenenud tähelepanelikkus ja aeglustunud psühhomotoorsed reaktsioonid, depressioon, segasus, kõnehäired, afaasia, nägemishäired, treemor, parees, nõrgestatud tundlikkus, pearinglus, abitus, enesekontrolli kadumine, deliirium, krambid, uimasus ja teadvusekaotus kuni kooma, madalseisu ja bradükardia tekkeni. Lisaks võivad vastusena arenevale hüpoglükeemiale tekkida adrenergilised anti-glükeemilise regulatsiooni sümptomid, nagu suurenenud higistamine, naha kleepuvus, suurenenud ärevus, tahhükardia, suurenenud vererõhk, südamepekslemine, stenokardia ja südamerütmihäired. Raske hüpoglükeemia rünnaku kliiniline pilt võib sarnaneda ägeda tserebrovaskulaarse õnnetusega. Sümptomid on peaaegu alati lahenenud pärast hüpoglükeemia kõrvaldamist.

Nägemisorgani osa: ajutine nägemiskahjustus, eriti ravi alguses veresuhkru kontsentratsiooni kõikumiste tõttu. Nägemise halvenemise põhjuseks on ajutine muutus läätse paistetuses, sõltuvalt glükoosi kontsentratsioonist veres ja selle murdumisnäitaja muutuse tõttu.

Seedetrakti osa: seedetrakti sümptomite teke, nagu iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, kõhuvalu ja kõhulahtisus.

Maksa ja sapiteede osa: hepatiit, maksaensüümide aktiivsuse suurenemine ja / või kolestaas ja ikterus, mis võivad areneda eluohtlikuks maksapuudulikkuseks, kuid võib pärast glimepiriidi kasutamise lõpetamist pöörduda.

Hematopoeetilisest süsteemist: trombotsütopeenia, mõnel juhul - leukopeenia või hemolüütiline aneemia, erütrotsütopeenia, granulotsütopeenia, agranulotsütoos või pancytopenia. Pärast ravimi turule laskmist on kirjeldatud raske trombotsütopeenia juhtumeid (trombotsüütide arv alla 10 000 / μl) ja trombotsütopeenilist purpura.

Immuunsüsteemi osas: allergilised või pseudoallergilised reaktsioonid (näiteks sügelus, urtikaaria või lööve). Neil reaktsioonidel on peaaegu alati kerge vorm, kuid see võib muutuda raskeks vormiks, kus tekib õhupuudus või vererõhu langus kuni anafülaktilise šoki tekkeni. Kui urtikaaria areneb, informeerige sellest koheselt oma arsti. Võimalik rist-allergia teiste sulfonüüluurea derivaatide, sulfoonamiidide või sarnaste ainetega. Allergiline vaskuliit.

Muu: valgustundlikkus, hüponatreemia.

Metabolism: laktatsidoos.

Seedetrakti osa: seedetrakti sümptomid (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhuvalu, suurenenud gaaside teke, kõhupuhitus ja anoreksia) - kõige sagedasemad metformiini monoteraapia reaktsioonid esinevad ligikaudu 30% sagedamini kui platseebo kasutamisel, eriti algannuses. raviperiood. Need sümptomid, mis on peamiselt ajutised ja jätkuvad ravi, on spontaanselt lahenenud. Mõnel juhul võib osutuda kasulikuks annuse ajutiseks vähendamiseks. Kuna gastrointestinaalsete sümptomite teke ravi algperioodil on annusest sõltuv, võib neid sümptomeid vähendada annuse järkjärgulise suurendamisega ja ravimi võtmisega söögi ajal. Kuna tõsine kõhulahtisus ja (või) oksendamine võivad põhjustada dehüdratsiooni ja prerenaalse asoteemiat, peate nende ilmumisel ajutiselt lõpetama Amaryli võtmise. Mittespetsiifiliste seedetrakti sümptomite ilmnemine II tüüpi suhkurtõvega patsientidel, stabiliseeritud seisundiga Amaril M-ravi ajal võib olla seotud mitte ainult teraapiaga, vaid ka vahelduvate haigustega või laktatsidoosi tekkega.

Metformiinravi alguses võib umbes 3% patsientidest suus olla ebameeldiv või metallist maitse, mis tavaliselt spontaanselt kaob.

Maksa- ja sapiteed: ebanormaalsed maksafunktsiooni testid või hepatiit, mis muutusid metformiini kasutamise lõpetamisel. Ülalnimetatud või teiste kõrvaltoimete ilmnemisel peab patsient sellest kohe oma arsti teavitama. Nagu mõned soovimatud reaktsioonid, sh. hüpoglükeemia, laktatsidoos, hematoloogilised häired, tõsised allergilised ja pseudoallergilised reaktsioonid ja maksapuudulikkus võivad ohustada patsiendi elu, selliste reaktsioonide korral peab patsient kohe arstile teatama ja lõpetama ravimi võtmise enne arsti juhiste saamist.

Naha ja nahaaluste kudede osa: erüteem, sügelus, lööve.

Hematopoeetilise süsteemi osa: aneemia, leukotsütopeenia või trombotsütopeenia. Patsientidel, kes võtavad metformiini pikka aega, tavaliselt asümptomaatilised, väheneb B-vitamiini kontsentratsioon12 seerumis, mis on tingitud selle soole imendumise vähenemisest. Kui patsiendil on megaloblastne aneemia, kaaluge võimalust vähendada B-vitamiini imendumist12, metformiini võtmisega.

Sümptomid: Kuna Amaryl M sisaldab glimepiriidi, võib üleannustamine (nii akuutne kui ka pikaajaline ravimi kasutamine suurtes annustes) põhjustada tõsist eluohtlikku hüpoglükeemiat.

Ravi: niipea kui glimepiriidi üleannustamine on kindlaks tehtud, tuleb sellest viivitamatult arsti teavitada.

Patsient peab enne arsti saabumist võtma võimaluse korral suhkru dekstroosi (glükoosi) kujul.

Patsiendid, kes on võtnud eluohtlikku glimepiriidi kogust, vajavad maoloputamist ja annavad aktiivsütt. Mõnikord on ennetava abinõuna vajalik haiglaravi. Lihtsalt ekspresseeritud hüpoglükeemiat ilma teadvuse ja neuroloogiliste ilminguteta tuleb ravida dekstroosi (glükoosi) suukaudse manustamise ja ravimi Amaryl M ja (või) patsiendi dieedi manustamisega. Intensiivset jälgimist tuleb jätkata seni, kuni arst on veendunud, et patsient on ohus (tuleb meeles pidada, et hüpoglükeemia võib tekkida uuesti pärast esialgset taastumist normaalse vere glükoosisisalduse tasemeni).

Olulised üleannustamise ja tõsised hüpoglükeemilised reaktsioonid, mille sümptomid on teadvuse kaotus või muud tõsised neuroloogilised häired, on patsiendi koheseks hospitaliseerimiseks vajalikud kriitilised seisundid. Patsiendi teadvusetuse korral näidatakse kontsentreeritud glükoosilahuse (dekstroosi) sisseviimist reaktiivi sisse või sisse, näiteks täiskasvanutele, alustades 40 ml 20% glükoosilahusega (dekstroos).

Täiendav ravi täiskasvanutel on glükagooni manustamine, näiteks annuses 0,5 kuni 1 mg IV, P / C või V / m.

Alates sellest ajast jälgitakse patsienti hoolikalt vähemalt 24-48 tundi pärast nähtavat kliinilist taastumist võib korduda hüpoglükeemia.

Hüpoglükeemia kordumise oht pikaleveninud raskete juhtude korral võib püsida mitu päeva.

Hüpoglükeemia ravimisel lastel, kellel on juhuslik glimepiriidi manustamine, on vaja väga hoolikalt kohandada süstitud dekstroosi annust veres sisalduva glükoosi kontsentratsiooni pideva kontrolli all ohtliku hüperglükeemia võimaliku arengu tõttu.

Sümptomid: kui metformiin tabas maos kuni 85 g, ei täheldatud hüpoglükeemiat.

Märkimisväärne üleannustamine või patsiendi kaasnev risk laktatsidoosi tekkeks metformiini kasutamisel võib viia laktatsidoosi tekkeni.

Ravi: laktatsidoos on seisund, mis nõuab haiglas erakorralist meditsiinilist abi. Kõige tõhusam viis laktaadi ja metformiini eemaldamiseks on hemodialüüs. Hea hemodünaamika abil on metformiinil võimalik hemodialüüsi teel puhastada kuni 170 ml / min.

Koostoimed glimepirida teiste ravimitega

Kui glimepiriidi võtvale patsiendile määratakse samaaegselt või tühistatakse teisi ravimeid, on võimalikud kõrvaltoimed: glimepiriidi hüpoglükeemilise toime suurenemine või vähenemine. Glimepiriidi ja teiste sulfonüüluurea ravimite kliiniliste kogemuste põhjal tuleb kaaluda järgmisi ravimite koostoimeid.

Isoensüümi CYP2C9 indutseerijad ja inhibiitorid: glimepiriid metaboliseeritakse isoensüümi CYP2C9 osalusel. Selle metabolismi mõjutab CYP2C9 isoensüümi indutseerijate samaaegne kasutamine, näiteks rifampitsiin (glimepiriidi hüpoglükeemilise toime vähenemise risk koos isoensüümi CYP2C9 samaaegse kasutamisega indutseerijatega ja hüpoglükeemia tekkimise riski suurenemine, kui need tühistatakse ilma glimepiriidi annuse kohandamiseta) ja isoensüümist pärinevad CYP2C inhibiitorid. suurenenud hüpoglükeemia ja glimepiriidi kõrvaltoimete oht, kui seda manustatakse samaaegselt isoensüümi CYP2C9 inhibiitoritega ja selle hüpoglükeemia vähendamise riski. hõõguv mõju nende tühistamisel ilma glimepiriidi annuse kohandamiseta).

Ravimitega, mis suurendavad hüpoglükeemiat, glimepirida: insuliin MAO inhibiitorid, mikonasool, flukonasool, aminosalitsüülhape, pentoksifülliin (kõrged parenteraalsed annused), fenüülbutasoon, asapropasoon, oksifenbutasoon, probenetsiid, vähivastane detail narkootikume kinoloonraviga derivaadid, salitsülaadid, sulfiinpürasoon, klaritromütsiin, sulfaate antimikroobikumideks, tetratsükliinid, tritokvalin, trofosfamiid: suurenenud risk hüpoglükeemia, samas kui nende ravimite kasutamisega glimepiriidi ja riknemisohuta glükeemilise kontrolli nende tühistamise korrigeerimata glimepiriidi annust.

Ravimitega, mis nõrgendavad hüpoglükeemilist toimet: atsetasoolamiid, barbituraadid, GCS, diasoksiid, diureetikumid, epinefriin (adrenaliin) või muu sümpatomimeetikumid, glükagoon, lahtistid (pikaajaline kasutamine), nikotiinhape (suured annused), östrogeenid, progestogeenid, fenotiasiinid, fenütotsiin, fenütotsiin, fenütotsiin, fenütotsiin ja fenütotsiin. kilpnäärme hormoonid: glükeemilise kontrolli halvenemise oht koos nende ravimitega ja hüpoglükeemia suurenenud risk, kui need tühistatakse ilma glimepiriidi annust kohandamata.

Histamiini H blokaatoritega2-retseptorid, beeta-adrenergilised blokaatorid, klonidiin, reserpiin, guanetidinom: nii glimepiriidi hüpoglükeemilise toime võimendamine kui ka vähendamine on võimalik. Vajalik on veresuhkru kontsentratsiooni hoolikas jälgimine. Beeta-blokaatorid, klonidiin, guanetidiin ja reserpiin, blokeerides sümpaatilise närvisüsteemi reaktsioonid hüpoglükeemiale reageerides, võivad muuta hüpoglükeemia arenemise patsiendile ja arstile tundlikumaks ja seega suurendada selle esinemise riski.

Etanooliga: etanooli äge ja krooniline kasutamine võib glimepiriidi hüpoglükeemilist toimet nõrgendada või suurendada.

Kaudsete antikoagulantide puhul võivad kumariini derivaadid: glimepiriid suurendada ja vähendada kaudsete antikoagulantide, kumariini derivaatide mõju.

Sapphappe sekvestrantide puhul: ratastorud seonduvad glimepiriidiga ja vähendavad glimepiriidi imendumist seedetraktist. Glimepiriidi puhul ei ole koostoimeid täheldatud vähemalt 4 tundi enne ratta ratta allaneelamist. Seetõttu tuleb glimepiriidi võtta enne ratastooli kasutamist vähemalt 4 tundi.

Metformiini koostoime teiste ravimitega

Etanooliga: ägeda alkoholimürgistuse korral suurendab laktatsidoosi oht, eriti vahelejätmise või ebapiisava söömise korral, maksapuudulikkuse esinemisel. Alkoholi tarbimist (etanool) ja etanooli sisaldavaid preparaate tuleks vältida.

Joodi sisaldavate kontrastainetega: joodi sisaldavate kontrastainete intravaskulaarne manustamine võib viia neerupuudulikkuse tekkeni, mis omakorda võib põhjustada metformiini akumulatsiooni ja suurenenud laktatsidoosi riski. Metformiin tuleb katkestada enne uuringut või selle ajal ning seda ei tohi 48 tunni jooksul pärast ravi alustamist jätkata. metformiini taastumine on võimalik alles pärast uuringut ja normaalsed neerufunktsiooni näitajad.

Märkimisväärse nefrotoksilise toimega (gentamütsiin) antibiootikumide puhul on suurenenud laktatsidoosi oht.

Metformiiniga ravimite kombinatsioonid, mis nõuavad ettevaatusabinõusid

GCS (süsteem ja kohalik kasutamine), beeta2-adrenergilised stimulandid ja sisemise hüperglükeemilise aktiivsusega diureetikumid: patsienti tuleb teavitada vajadusest jälgida sagedamini hommikul glükoosi kontsentratsiooni veres, eriti kombineeritud ravi alguses. Võib nõuda hüpoglükeemilise ravi annuste korrigeerimist ravi ajal või pärast ülalnimetatud ravimite kaotamist.

ACE inhibiitoritega: AKE inhibiitorid võivad vähendada glükoosi kontsentratsiooni veres. ACE inhibiitorite kasutamise ajal või pärast ravi lõpetamist võib olla vajalik kohandada hüpoglükeemilise ravi annuseid.

Metformiini hüpoglükeemilist toimet suurendavate ravimitega: insuliin, sulfonüüluurea ravimid, anaboolsed steroidid, guanetidiin, salitsülaadid (kaasa arvatud atsetüülsalitsüülhape), beeta-adrenergilised blokaatorid (sealhulgas propranolool), MAO inhibiitorid: nende ravimite samaaegse kasutamise korral metformiiniga on vajalik patsiendi hoolikas jälgimine ja vere glükoosi kontsentratsiooni kontrollimine, kuna on võimalik suurendada metformiini hüpoglükeemilist toimet.

Ravimitega, mis nõrgendab hüpoglükeemilist toimet metformiin: epinefriini, kortikosteroidide, kilpnäärme hormooni, östrogeeni pyrazinamide, isoniasiid, nikotiinhape, fenotiasiiniga tiasiiddiureetikumideks või diureetikumide teiste rühmadega suukaudsete kontratseptiivide, fenütoiin, sümpatomimeetikumid, blokaatorid aeglase kaltsiumikanali: puhul üheaegsel rakendamisel need metformiiniga ravimid nõuavad patsiendi hoolikat jälgimist ja vere glükoosi kontsentratsiooni kontrollimist, sest hüpoglükeemilise toime nõrgenemine.

Koostoime, mida tuleks arvesse võtta

Furosemiidi puhul: metformiini ja furosemiidi koostoime kliinilises uuringus, kui seda manustati üks kord tervetel vabatahtlikel, ilmnes, et nende ravimite samaaegne kasutamine mõjutab nende farmakokineetilisi parameetreid. Furosemiid suurenes Cmax metformiin plasmas 22%, AUC 15% ilma metformiini renaalse kliirensi oluliste muutusteta. Kasutamisel koos Metformin C-gamax furosemiidi AUC ja AUC langesid vastavalt 31% ja 12%, võrreldes furosemiidi monoteraapiaga ja t1/2 vähenenud 32% ilma furosemiidi renaalse kliirensi oluliste muutusteta. Informatsioon metformiini ja furosemiidi koostoime kohta pikaajalise kasutamisega ei ole kättesaadav.

Nifedipiini puhul: metformiini ja nifedipiini koostoime kliinilises uuringus, kui seda manustati üks kord tervetel vabatahtlikel, ilmnes, et nifedipiini samaaegne kasutamine suurendab C tmax ja metformiini AUC-d vereplasmas vastavalt 20% ja 9% võrra ning suurendavad ka neerude kaudu eritunud metformiini kogust. Metformiinil oli nifedipiini farmakokineetikale minimaalne mõju.

Katioonsete ravimitega (amiloriid, dikogsiin, morfiin, prokaiamiid, kinidiin, kiniin, ranitidiin, triamtereen, trimetoprim ja vankomütsiin): teoreetiliselt suudavad neerudes tubulaarsekretsiooni teel saadud katioonsed ravimid metformiiniga suhelda ühise kanalisatsiooniga transpordisüsteemi konkurentsi tõttu. Metformiini ja suukaudse tsimetidiini vahelist koostoimet täheldati tervetel vabatahtlikel metformiini ja tsimetidiini koostoime kliinilistes uuringutes ühekordses ja korduvkasutuses, kus C-kontsentratsioon suurenes 60%.max metformiini plasmakontsentratsioon ja üldine kontsentratsioon veres ning 40% metformiini plasmakontsentratsioon ja üldine AUC. Muutuste ühekordse vastuvõtmisega T1/2 ei olnud. Metformiin ei mõjutanud tsimetidiini farmakokineetikat. Kuigi see koostoime jääb puhtalt teoreetiliseks (välja arvatud tsimetidiin), tuleb tagada patsientide hoolikas jälgimine ning metformiini ja / või sellega koostoime tekitava annuse kohandamine neerude proksimaalsete tubulaaride sekretoorsest süsteemist erituvate katioonsete ravimite samaaegsel manustamisel.

Propranolooli, ibuprofeeni puhul: tervetel vabatahtlikel metformiini ja propranolooli ning metformiini ja ibuprofeeni ühekordse annuse uuringutes ei ilmnenud nende farmakokineetilistes parameetrites mingeid muutusi.

Laktatsidoos on metaboolse komplikatsiooni harvaesinev, kuid raske (kõrge suremusega, kui puudub nõuetekohane ravi), mis tekib ravi käigus metformiini akumulatsiooni tulemusena. Metformiini kasutamise ajal täheldati laktatsidoosi juhtumeid peamiselt raske neerupuudulikkusega diabeediga patsientidel. Laktatsidoosi esinemissagedust võib ja tuleb vähendada, hinnates teisi laktatsidoosi riskitegureid patsientidel, nagu halvasti kontrollitud diabeet, ketoatsidoos, pikaajaline paastumine, intensiivne etanooli sisaldavate jookide kasutamine, maksapuudulikkus ja seisundid, millega kaasneb koe hüpoksia.

Laktatsidoosi iseloomustab acidootiline düspnoe, kõhuvalu ja hüpotermia, millele järgneb kooma areng. Diagnostilised laboratoorsed ilmingud on laktaadi kontsentratsiooni suurenemine veres (> 5 mmol / l), vere pH langus, vee ja elektrolüütide tasakaalu halvenemine anioonide puuduse ja laktaadi / püruvaadi suhte suurenemisega. Kui metformiin põhjustab laktatsidoosi, on metformiini kontsentratsioon plasmas tavaliselt> 5 μg / ml. Laktatsidoosi kahtluse korral tuleb metformiin kohe ära jätta ja patsient tuleb kohe haiglasse viia.

Teatatud laktatsidoosi juhtude esinemissagedus metformiini kasutavatel patsientidel on väga väike (umbes 0,03 juhtu / 1000 patsiendiaasta). Teatatud juhtumeid esines peamiselt raske neerupuudulikkusega diabeediga patsientidel, sealhulgas kaasasündinud neeruhaiguse ja neerude hüpoperfusiooniga, sageli paljude samaaegsete seisundite juures, mis nõuavad meditsiinilist ja kirurgilist ravi.

Laktatsidoosi risk suureneb neerufunktsiooni häire ja vanusega. Metformiini kasutamisel võib laktatsidoosi tõenäosust oluliselt vähendada neerufunktsiooni regulaarse jälgimise ja metformiini minimaalsete efektiivsete annuste kasutamise korral. Samal põhjusel on hüpoksiemia või dehüdratsiooniga seotud tingimustes vaja vältida ravimit Amaryl M.

Kuna maksafunktsiooni kahjustus võib oluliselt vähendada laktaadi eritumist, tuleb vältida Amaryl M-i kasutamist maksahaiguse kliiniliste või laboratoorsete tunnustega patsientidel.

Lisaks tuleb Amaryl M manustamine ajutiselt katkestada enne röntgenuuringuid joodi sisaldavate kontrastainete intravaskulaarsel manustamisel ja enne kirurgilist sekkumist. Metformiin tuleb katkestada 48 tundi enne ja 48 tundi pärast üldanesteesia operatsiooni.

Sageli areneb laktatsidoos järk-järgult ja avaldub ainult mittespetsiifiliste sümptomitega, nagu halb tervis, müalgia, hingamishäired, suurenev uimasus ja seedetrakti mittespetsiifilised häired. Tugevam atsidoos, hüpotermia, vererõhu langus ja resistentsed bradiarütmiad on võimalikud. Nii patsient kui raviarst peavad teadma, kui olulised need sümptomid võivad olla. Patsienti tuleb teavitada sellest viivitamatult arsti teavitama, kui sellised sümptomid ilmnevad. Laktatsidoosi diagnoosi selgitamiseks on vaja määrata elektrolüütide ja ketoonide kontsentratsioon veres, glükoosi kontsentratsioon veres, vere pH, laktaadi ja metformiini kontsentratsioon veres. Plasma laktaadi kontsentratsioon venoosses veres tühja kõhuga, mis ületab normaalset ülempiiri, kuid alla 5 mmol / l metformiini kasutavatel patsientidel, ei tähenda tingimata laktatsidoosi; selle suurenemist võib seletada teiste mehhanismidega, nagu halvasti kontrollitud diabeet või rasvumine, intensiivne füüsiline koormus või tehnilised vead vereproovide võtmisel analüüsiks.

Arvatakse, et suhkurtõvega patsiendil, kellel ei ole ketoatsidoosi (ketonuuria ja ketoonemia), tuleb esineda laktatsidoos.

Laktatsidoos on ülioluline seisund, mis nõuab statsionaarset ravi. Laktatsidoosi korral peate kohe Amaryl M võtmise lõpetama ja alustama üldisi toetavaid meetmeid. Metformiin eemaldatakse verest hemodialüüsi teel, mille kliirens on kuni 170 ml / min, mistõttu hemodünaamiliste häirete puudumisel on soovitatav koheselt hemodialüüsida, et eemaldada kogunenud metformiin ja laktaat. Sellised meetmed põhjustavad sageli sümptomite kiiret kadumist ja taastumist.

Ravi tõhususe jälgimine

Iga hüpoglükeemilise ravi efektiivsust tuleb jälgida, jälgides perioodiliselt glükoosi ja glükosüülitud hemoglobiini kontsentratsiooni veres. Ravi eesmärk on nende näitajate normaliseerimine. Glükeeritud hemoglobiini kontsentratsioon võimaldab hinnata glükeemilist kontrolli.

Esimese ravinädala jooksul on hüpoglükeemia ohu tõttu vajalik hoolikas jälgimine, eriti kui see on suurenenud riski tekkeks (patsiendid, kes ei soovi või ei suuda järgida arsti soovitusi, kõige sagedamini eakad patsiendid, halva toitumisega, ebaregulaarsed söögid koos toiduga; kui raseduse ja süsivesikute tarbimise vahel on ebakõla ja etanooli tarbimine muutub, eriti koos söögikordade vahelejätmisega, neerupuudulikkusega, raskete f maksafunktsioon, kus on endokriinsüsteemi häireid (näiteks mõned kilpnäärme düsfunktsioonid ja hüpofüüsi või neerupealise koore esiserva hormoonide puudulikkus), kasutades mõnda muud süsivesikute ainevahetust mõjutavaid ravimeid.

Sellistel juhtudel on vajalik vere glükoosisisalduse hoolikas jälgimine. Patsient peab teavitama arsti nendest riskiteguritest ja hüpoglükeemia sümptomitest, kui need on olemas. Kui on olemas hüpoglükeemia riskifaktorid, võib tekkida vajadus kohandada ravimi annust või kogu ravi. Seda lähenemist kasutatakse alati, kui haigus areneb või ravi ajal muutub patsiendi elustiil. Hüpoglükeemia sümptomid, mis peegeldavad adrenergilist antihüpoglükeemilist regulatsiooni vastusena hüpoglükeemia tekkimisele, võivad olla vähem väljendunud või puuduvad üldse, kui hüpoglükeemia areneb järk-järgult, samuti eakatel patsientidel, kellel on autonoomne neuropaatia või samaaegne ravi beeta-adrenergiliste blokaatoritega, klonidiin. sümpatolüütikumid.

Peaaegu alati võib hüpoglükeemia kiiresti peatada, kasutades otsest süsivesikute tarbimist (glükoosi või suhkrut, näiteks suhkrutükki, puuviljamahla, mis sisaldab suhkrut, teed suhkruga). Selleks peab patsient kaasas kandma vähemalt 20 g suhkrut. Tüsistuste vältimiseks võib ta vajada teiste abi. Suhkruasendajad on ebaefektiivsed.

Teiste sulfonüüluurea ravimite kasutamise kogemuse kohaselt on teada, et hoolimata võetud vastumeetmete esialgsest efektiivsusest võib hüpoglükeemia korduda, nii et patsiendid peaksid jääma tähelepanelikult. Raske hüpoglükeemia teke nõuab kohest ravi ja meditsiinilist jälgimist, mõnel juhul statsionaarset ravi.

On vaja säilitada sihtglükeemia ulatuslike meetmete abil: toitumine ja kehaline koormus, kaalulangus ja vajadusel regulaarne hüpoglükeemiliste ravimite tarbimine. Patsiente tuleb teavitada järgmiste toitumisjuhiste tähtsusest ja regulaarsest treeningust.

Ebapiisavalt reguleeritud veresuhkru kliinilised sümptomid on oliguuria, janu, patoloogiliselt tugev janu, kuiv nahk ja teised.

Kui patsienti ravib raviarst (nt haiglaravi, õnnetus, vajadus arsti külastamiseks vabas õhus), peab patsient teda diabeedist ja ravist teavitama.

Stressireaktsioonides (näiteks trauma, kirurgia, palavikuga nakkushaigused) võib olla halvenenud glükeemiline kontroll ja vajaliku metaboolse kontrolli tagamiseks võib osutuda vajalikuks ajutine üleminek insuliinravile.

Neerufunktsiooni jälgimine

On teada, et metformiin eritub peamiselt neerude kaudu. Neerufunktsiooni kahjustuse korral suureneb metformiini akumulatsiooni ja laktatsidoosi tekkimise oht. Kui kreatiniini kontsentratsioon vereseerumis ületab normi ülemise vanusepiiri, ei ole soovitatav Amaryl M. Eakate patsientide puhul on minimaalse efektiivse annuse valimiseks vajalik metformiini annuse hoolikas tiitrimine, kuna neerufunktsioon väheneb koos vanusega. Eakate patsientide neerufunktsiooni tuleb regulaarselt jälgida ja reeglina ei tohiks metformiini annust suurendada maksimaalse ööpäevase annuseni.

Teiste ravimite samaaegne kasutamine võib mõjutada neerufunktsiooni või metformiini eliminatsiooni või põhjustada olulisi muutusi hemodünaamikas.

Röntgenuuringud joodi sisaldavate kontrastainete intravaskulaarse süstimisega (näiteks intravenoosne urograafia, intravenoosne kolangiograafia, angiograafia ja CT, kasutades kontrastainet): uurimiseks mõeldud kontrastsed intravenoossed joodi sisaldavad ained võivad põhjustada ägeda neerupuudulikkuse, nende kasutamine on seotud arenguga. metformiini kasutavatel patsientidel. Kui te kavatsete sellist uuringut läbi viia, tuleb Amaril M enne protseduuri tühistada ja seda ei tohi jätkata järgmise 48 tunni jooksul pärast protseduuri, kuid te võite jätkata ravi Amaryl'iga alles pärast neerufunktsiooni normaalsete näitajate jälgimist ja saamist.

Hüpoksia tekkimise võimalused

Prerenaalse neerupuudulikkuse tekkimine ja laktatsidoosi riski suurenemine võivad põhjustada ka mis tahes päritoluga kokkuvarisemist, ägeda südamepuudulikkuse, ägeda müokardiinfarkti ja teiste hüpoksiemia ja kudede hüpoksiaga seotud seisundit. Kui sellist ravimit kasutav patsient tekib, siis tuleb see ravim kohe tühistada.

Igas kavandatavas kirurgilises sekkumises on vaja katkestada ravi selle ravimiga 48 tunni jooksul (välja arvatud väikesed protseduurid, mis ei nõua toidu ja vedelike allaneelamist), ravi ei saa jätkata enne, kui toidu söömine on taastatud ja neerufunktsioon on normaalne.

Alkoholi tarbimine (etanooli sisaldavad joogid)

On teada, et etanool suurendab metformiini toimet laktaadi metabolismile. Patsiente tuleb Amaryl M. kasutamise ajal hoiatada etanooli sisaldavate jookide tarbimise eest.

Maksafunktsiooni häired

Kuna mõnel juhul kaasnes maksa talitlushäire laktatsidoosiga, peaksid kliinilise või laboratoorsete maksakahjustuse tunnustega patsiendid seda ravimit kasutama.

Varem kontrollitud diabeediga patsiendi kliinilise seisundi muutused

Diabeediga patsienti, kes on eelnevalt hästi kontrollitud metformiin, tuleb kohe uurida, eriti halvasti ja halvasti tunnustatud haiguse puhul, et välistada ketoatsidoos ja laktatsidoos. Uuring peaks hõlmama seerumi elektrolüütide ja ketoonkehade määramist, glükoosi kontsentratsiooni veres ja vajaduse korral vere pH, laktaadi, püruvaadi ja metformiini kontsentratsiooni veres. Kui on olemas mingit atsidoosi, tuleb Amaril M manustamine koheselt katkestada ja glükeemilise kontrolli säilitamiseks tuleb määrata teised ravimid.

Patsiendi teave

Patsiente tuleb teavitada selle ravimi võimalikest ohtudest ja kasust ning alternatiivsetest ravimeetoditest. Samuti on vaja täpsustada, kui oluline on järgida toitumisjuhiseid, teostada regulaarselt treeninguid ja regulaarselt jälgida vere glükoosisisaldust, glükosüülitud hemoglobiini, neerufunktsiooni ja hematoloogilisi parameetreid, samuti hüpoglükeemia, selle sümptomite ja ravi riski ning samuti selle arengule.

B-vitamiini kontsentratsioon12 veres

B-vitamiini kontsentratsiooni vähenemine12 kliinilistes ilmingutes puudus seerumis, mis oli alla normaalse, täheldatud umbes 7% -l Amaryl M-i kasutavatest patsientidest, kuid sellega kaasneb väga harva aneemia ja selle ravimi tühistamine või vitamiin B sissetoomine.12 oli pöörduv. B-vitamiini ebapiisava tarbimise või imendumisega patsiendid12 B-vitamiini kontsentratsiooni vähendamiseks12. Nendel patsientidel võib olla kasulik regulaarselt määrata B-vitamiini kontsentratsioon seerumis iga 2-3 aasta järel.12.

Ravi ohutuse laboratoorne jälgimine

Hematoloogilisi parameetreid (hemoglobiin või hematokrit, punaste vereliblede arv) ja neerufunktsiooni (seerumi kreatiniini kontsentratsioon) tuleb normaalse neerufunktsiooniga patsientidel regulaarselt jälgida vähemalt kord aastas ja kreatiniini kontsentratsiooniga patsientidel vähemalt 2-4 korda aastas. VGN-i ja eakate patsientide vereseerumis. Vajadusel näidatakse patsiendil kõiki ilmseid patoloogilisi muutusi asjakohaselt uurides ja ravides. Kuigi metformiini kasutamisel täheldati, et kahtlustatakse, tuleb megaloblastilist aneemiat harva uurida, et välistada B-vitamiini puudus.12.

Mõju autojuhtimise ja juhtimismehhanismide juhtimisele

Patsiendi reaktsioonide kiirus võib halveneda hüpoglükeemia ja hüperglükeemia tagajärjel, eriti ravi alguses või pärast ravi muutmist või ravimi ebaregulaarse võtmise korral. See võib mõjutada sõidukite juhtimist ja muid potentsiaalselt ohtlikke tegevusi.

Patsiente tuleb hoiatada sõidu ajal ettevaatusega, eriti kui nad kalduvad arenema hüpoglükeemia ja / või vähendama selle lähteainete raskust.

See ravim on raseduse planeerimisel vastunäidustatud.

Ravimit ei saa raseduse ajal kasutada loote arengule avalduva võimaliku kahjuliku mõju tõttu. Rasedad ja rasedust planeerivad naised peaksid sellest oma arstile teatama. Raseduse ajal peaksid halvenenud süsivesikute ainevahetusega naised, kes ei ole korrigeeritud ühe dieedi ja füüsilise koormusega, saama insuliinravi.

Vältimaks ravimi imendumist rinnapiima, ei tohi imetavad naised seda ravimit kasutada. Kui hüpoglükeemiline ravi on vajalik, tuleb patsient üle kanda insuliinravi, muidu peaks ta lõpetama rinnaga toitmise.

Vastunäidustatud neerupuudulikkuse ja neerufunktsiooni kahjustuse korral (seerumi kreatiniini kontsentratsioon ≥ 1,5 mg / dl (135 μmol / l) meestel ja ≥ 1,2 mg / dl (110 μmol / l) naistel või langenud QC (suurenenud laktatsidoosi ja teiste riskide risk) metformiini kõrvaltoimed), ägedad seisundid, kus on võimalik neerufunktsiooni halvenemine (dehüdratsioon, rasked infektsioonid, šokk, joodisisaldusega kontrastainete intravaskulaarne süstimine).

Vastunäidustatud kasutamine raske maksakahjustuste korral.

Ravim on saadaval retsepti alusel.

Ravimit tuleb hoida lastele kättesaamatus kohas temperatuuril, mis ei ületa 30 ° C. Kõlblikkusaeg - 3 aastat.

Suurenenud ja aeglase metabolismi tunnused, loetelu ainevahetust kiirendavatest toodetest

Testribad atsetoonile uriinis