Sõrme desartikuleerimine ja amputatsioon diabeetilise jala juures.

Disartikulatsioon on operatsioon, mis seisneb kogu varba eemaldamises ja metatsarsaalse luu pea resektsioonis (vt suu anatoomia).

Amputatsioon erineb exarticulatsioonist selles sõrmeosas, mis on funktsionaalselt kõige eelistatum.

Varba disartikuleerimine (amputatsioon) on operatsioon, mida teostab suur hulk spetsialiste. Enamik amputatsioone viiakse läbi diabeetilise jala patsientidel. Vaatamata piirkondlikele erinevustele, on enamikus riikides neid operatsioone teostanud üld-, veresoonte- ja ortopeedilised kirurgid (eriti need, kes on spetsialiseerunud suu- ja pahkluuoperatsioonile).

Järgmisena vaatleme samal viisil sõrme amputatsiooni ja disartikuleerimist, kuna diabeetilise jalaoperatsiooni puhul on peamised näidustused, komplikatsioonid ja muud operatsioonitehnika mittesaanud küsimused sarnased.

Näidustused.

Keha mis tahes osa eksartikuleerimiseks (amputatsiooniks) on kolm peamist näidustust:

  • Gangreen
  • Surmaga lõppenud haigused (näiteks pandaktilit, mis võivad sattuda niiske gangreeni ja põhjustada kõrge amputatsiooni, külmumist 4 kraadi, pahaloomulised kasvajad jne)
  • Haiguste väljalülitamine, s.t. põhjustab täieliku funktsiooni kadumise (näiteks kroonilise osteomüeliidi tagajärjel) või takistab seda (näiteks raske neuropaatiline valu).

Enne amputatsiooni peab arst tagama, et patsiendi põhihaigused kompenseeritakse (see tähendab, et ta peab pöörduma tagasi). Läheneva amputatsiooni korral hõlmab see etapp selliseid meetmeid nagu glükeemiline kontroll ja revaskularisatsiooni rakendamine raskete makrovaskulaarsete kahjustuste korral, et vältida isheemiat.

Varba amputatsioonimeetod (exarticulation või amputatsioon) ja amputatsiooni tase (osaliselt või kogu falanks versus tarsus) sõltuvad paljudest asjaoludest, kuid need sõltuvad peamiselt haiguse astmest ja kahjustuse anatoomiast. Mis tahes amputatsiooni puhul on operatsioonijärgse funktsionaalse kadu aste tavaliselt otseselt proportsionaalne eemaldatud koe kogusega. Suurt varba peetakse funktsionaalselt kõige olulisemaks varbadeks. Suure varba amputatsioon võib siiski toimuda väikese funktsionaalse puudujäägiga.

Vastunäidustused.

Jalgade amputatsiooni peamine vastunäidustus on vormimata demarkatsioonijoon, mis eraldab terve naha surnud koest. Sellises olukorras ei tea kirurg amputatsiooni taset, kuna ühtegi piisava verevarustuse tsooni ei ole tuvastatud.

Kui me kaalume amputatsiooni laiemas mõttes, siis on ükskõik millise kehaosa amputatsioon vastunäidustatud, kui see võib viia kvaliteedi ja pikaealisuse vähenemiseni (mitte arvestada olukordi, kus inimene on skaalal). Kuid see vastunäidustus ei kehti nina amputatsiooni kohta.

Anatoomia.

Anatoomia käigus on teada, et phangangide arv ja üldine asukoht on kätel ja jalgadel ühesugused. Pöidladel on 2 falanksit, ülejäänud 3 sõrme.
Jalgade phalangid erinevad suuruse poolest käte phalangidest, samas kui jalgade phalangide keha on pikem, eriti esimeses reas ja külgedelt kokkusurutud.
Iga proksimaalse fantaxi keha on sarnane metaarsete luudega, kumer ülaosas ja nõgusas allosas. Ühelt poolt on fanixi pea kergelt nõgus, et liigutada koos vastavate metaarsete luudega, ja teiselt poolt on see plokk-sarnane pind, mis on liigendatud teise phalanxiga.

Patsientide teavitamine.

Patsientidel peab olema teave võimalike tüsistuste kohta pärast operatsiooni, ennetamist ja ravi. Täiendavate probleemide ärahoidmiseks on vaja patsiendile tutvuda survetsoonide moodustumise patogeneesiga. Patsiendid peavad osalema jalgade naha igapäevases enesekontrollis. On vaja suunata patsiendid ortopeedi poole, et nad saaksid õigesti valida kingi.

Paksu puuvillast sokli ja korralikult valitud kingade kasutamine aitab vältida survetsoonide ilmnemist ja jalgade naha võimalikku kahjustamist.

Preoperatiivne ettevalmistus.

Individuaalselt on vaja kaaluda antibiootikumide võtmist. Allpool on mitu ravimite kombinatsiooni valikut:

  • 1 g tsefasoliini intravenoosselt või
  • Bensüülpenitsilliin 1,2 g iga 6 tunni järel 24 tunni jooksul
  • pluss metronidasool 500 mg. intravenoosselt operatsiooni ajal, seejärel 500 mg iga 12 tunni järel 24 tunni jooksul.
  • trombemboolia ennetamine vastavalt viimastele soovitustele

Varvade eksartikuleerimiseks (amputatsiooniks) vajalikud seadmed ja valmistised:

  • Diathermia.
  • Povidoon-jood, kloroheksidiin või muu sarnane aniseptik.
  • Hambakonksud.
  • Scalpel tera numbriga 15.
  • Raspatora.
  • Luu resektsiooni vahend (luer-tangid, võnkumismaterjal).
  • Curette
  • Kirurgilised ja anatoomilised tangid ja klambrid.
  • Sidemed (sh joodilahusega niisutatud marli).
  • Sõltuvalt konkreetsest meetodist võib vaja minna lisavarustust.

Anesteesia ja patsiendi seisund.

Anesteesia jaoks on palju võimalusi, on vaja neid eraldi valida, võttes arvesse kaasnevaid haigusi. Sageli kasutatakse perifeerse neuropaatia tõttu sõrme amputatsiooniks minimaalset anesteesiat. Sageli kasutatakse kohalikku tuimestust, juhtimist või piirkondlikku. Spinaalset või epiduraalset anesteesiat võib kasutada ka sõltuvalt asjaoludest (võttes arvesse agressiivset ja antikoagulantravi). Üldine anesteesia on lubatud.

Sõrme amputatsioon toimub patsiendi asendis.

Postoperatiivne periood.

On vaja tagada piisav operatsioonijärgne anesteesia, kuid perifeerse neuropaatia tõttu on anesteesia nõuded tavaliselt minimaalsed. Sageli on valu pärast operatsiooni minimaalne, mis võimaldab teil varakult mobiliseerida. Mobilisatsiooniga tselluliidi juuresolekul on parem mitte kiirustada, diabeedihaigetel on vaja hoolikalt jälgida mõlemat jalga ja tekitada uusi liigse surve all olevaid tsoone. Sellised rõhupiirkonnad tulenevad muutustest jalgade ülejäänud osa arhitektuuris (sõltuvalt amputatsiooni tüübist) või väikestest muutustest kõndimises, mis mõjutavad jala vastandlikku osa. On vaja iga päev kontrollida kaste seisundit ja vajadusel muuta.

Taktiline lähenemine disartikuleerimisele.

Enne varba amputatsiooni on vaja hinnata mõlema jäseme neurovaskulaarse kimbu seisundit, sealhulgas duplex ultraheli, isegi patsientidel, kellel ei ole palpeeruvat pulseerimist. Võib tekkida vajadus konsulteerida veresoonkonna kirurgiga. Amputatsioon peab toimuma korrektselt määratletud anatoomilisel tasemel, et vähendada korduvate toimingute riski. Pärast amputatsiooni saadetakse koeproov histopatoloogiliseks uurimiseks.

Sõrme desartikuleerimise töö.

Juurdepääs liinile (kõige sobivam teha tagajalgale).

1. etapp - reketitaoline lõikamine

2. etapp - metatarsofalangeaalliigese mobiliseerimine

3. etapp - sõrme eraldamine metatarsofalangeaalliigest

Vaade pärast pöidla eemaldamist konserveeritud metatarsaalse peaga

4. etapp - metatarsaalse pea resektsioon

5. etapp - kõõluste eemaldamine

6. etapp - vajadusel eemaldati nekrootiline kude

Haava lõplik vorm - sel juhul ei ole õmmeldud, arvestades peamist verevoolu

Võimalikud komplikatsioonid pärast amputatsiooni:

  • Ebapiisav hemostaas. Vajalikuks võib osutuda korduv operatsioon anuma koagulatsiooni või ligeerimise vormis. Vältige verejooksu lõpetamist pärast operatsiooni, sest see võib põhjustada koe isheemiat.
  • Hematoom, seerum - vere või vedeliku kogunemine.
  • Proksimaalne gangreen - tekib ebapiisava amputatsiooni korral ja seostatakse kudedesse toimetatava arteriaalse vere koguse ja kudede vajaliku erinevuse vahel.
  • Kudede klapi nekroos on seotud ebapiisava verevooluga, mis tekib pinge ajal, mida tuleb vältida.
  • Samuti ei ole tervendav operatsioonijärgne haav ebapiisav verevarustus ja infektsioon.
  • Teetanus on teetanuse profülaktika puudumise tulemus, eriti pärast traumaga seotud amputatsioone.
  • Varvaste amputatsioonil esinevad harva valud.

Varbade amputatsioon

a) Näpunäited sõrme amputatsiooni kohta:
- Planeeritud: isheemia, nakkuse, vigastuste või käte distaalsete osade pahaloomuliste kasvajate tõttu püsivalt kahjustatud (ka varvaste puhul).
- Alternatiivsed toimingud: piiriammutatsioon.

b) Preoperatiivne ettevalmistus:
- Preoperatiivsed uuringud: angiograafia on võimalik, osteomüeliidi radioloogiline välistamine.
- Patsiendi ettevalmistamine: perioperatiivne antibiootikumiravi kohalike nakkuslike protsesside jaoks; diabeedi kontroll.

c) konkreetsed riskid, patsiendi teadlik nõusolek:
- Haava vastuolu
- Reamputatsioon
- Viljavalu / fantoomi jäseme valu

d) valu leevendamine. Piirkondlik anesteesia (seljaaju, epiduraalne või käte blokeerimine).

e) Patsiendi asend. Seljas asuv käetugi saab kasutada käetoed.

e) Interneti-ühendus. Samm lõigatakse tagasi / palmikuga. Tennise reket lõigatakse metakarpopalangeaalliigese amputatsioonide jaoks.

g) Toimingud:
- Naha sisselõige
- Naha sisselõike planeerimine sõrme fanixi keskosas
- Palmiku klapi loomine
- Tendoplastiline sulgemine
- Naha kännaku sulgemine

h) anatoomilised omadused, tõsised ohud, töömeetodid:
- Suu / peopesa pehme kude on piisavalt paks, see on hästi varustatud verega, on vastupidav mehaanilisele stressile ja on seetõttu eelistatav klapi loomiseks.
- Amputatsioonid peaksid olema võimalikult konservatiivsed, eriti esimese ja teise sõrme suhtes.
- Metatsarsaalsel tasemel amputeerides vältige võimaluse korral pöia eemaldamist, et säilitada jala kaare stabiilsus.
- Suure varba exartikuleerimisel kaaluge esimese metatarsaalse pea osalist resektsiooni, kui selle väljaulatuv osa tekitab pehmete kudede haavandumise riski.

i) Meetmed konkreetsete tüsistuste jaoks. Ühise lokaalse nakkusprotsessi korral on võimalik kaheastmeline lähenemine, millel on sekundaarne haava sulgemine või üheetapiline lähenemine gentamütsiini helmeste sisseviimisega.

k) operatsioonijärgne ravi pärast sõrme amputatsiooni:
- Arstiabi: eemaldage drenaaž 1-2. Päeval. Jätke õmblused 2 nädalat. Kui valu on minimaalne, on lubatud jala kaalu kanda kanda.
- Aktiveerimine: kohe, võib-olla ilma suu koormuseta.
- Füsioteraapia: abi aktiveerimise ajal.
- Invaliidsusperiood: sõltub üldisest olukorrast ja kutsealast.

l) sõrme amputatsiooni etapid ja tehnika:
1. Naha sisselõige
2. Naha sisselõike planeerimine sõrme fanixi keskosas
3. Palmiklapi loomine
4. Tendoplastiline sulgemine
5. Stump naha sulgemine

1. Naha sisselõige. Naha sisselõike asukoht sõrme amputatsioonide või osakeste ja käe amputatsioonide jaoks sõltub anatoomilisest olukorrast. Eesmärgiks on luua hästi perfuseeritud nahakujundid kala suu kujul, mida kasutatakse luu jaotustükkide sulgemiseks. Palmi klapp sobib sõrme distaalse fanixi taseme amputatsiooniks.
Metakarpopalangeaalliigese tasemel eksartikuleerimise korral on soovitatav metakarpalli luu vastavas otsas kala suu kujuline sisselõige. Metakarpopalangeaalliigese tasemel eksartikatsiooni ajal eemaldatakse ka vastav metakarppea, samal ajal kui metakarpalli luu diafüüs lõigatakse kaldu, et parandada käe kontuuri, mis annab vastuvõetava kosmeetilise tulemuse. Pärast kogu käe amputeerimist suletakse küünarvarre kännu palmiklapiga.

2. Naha sisselõike planeerimine sõrme fanixi keskosas. Palmeri naha klapp luuakse amputatsioonide ajal sõrme keskosas, ja see peaks ulatuma distaalsesse suunda nii palju kui vaja defekti sulgemiseks.

3. Palmiku klapi loomine. Sõrme keskel asuva falanxi väljumiseks tehakse sisselõige, et jätta palmari naha klapp ja painduvad kõõlused nii kaua kui võimalik, et kännu oleks korralikult suletud.

4. Tendoplastiline sulgemine. Flexor kõõlused ja ekstensori kõõlus lähenevad liigese pea kohal eraldi õmblustega (3-0 PGA). See tagab kännu hea tendo ja müoplastilise sulgemise.

5. Stump naha sulgemine. Kant on suletud palmeri naha klapp. Sulgemine peab toimuma ilma pingeteta; Naha õmblused peaksid sobima nahaga lõdvalt. Õmblusjoon ei tohi paikneda peopesa küljel (on oluline säilitada peopesa täielik tundlikkus).

Sõrme ja varvaste amputatsioon / eemaldamine: näidustused, juhtivus, tagajärjed

Enamikul meist on keeruline ette kujutada tavapäraste igapäevaste tööde ja kutsetegevuse lahendust ilma sõrmedeta. Jalgadel on need vajalikud tuge ja korralikku kõndimist, peenmootori oskused kätes võimaldavad mitte ainult teostada vajalikke iseteeninduse oskusi, vaid ka kirjalikult.

Kahjuks on elus olukordi, kus jalad ja käed läbivad pöördumatud muutused, kus kõik elundite säilitamise meetodid ei saa tagada kudede säilimist, mistõttu tekib vajadus sõrme amputatsiooni järele.

Traumast ja püsivatest ebarahuldavatest tulemustest tingitud amputatsioonid viiakse läbi ainult siis, kui healoomulise ravi võimalused on ammendunud või kui kahjustuse ulatuslikkuse tõttu on võimatu. Teisisõnu, selline toiming viiakse läbi siis, kui sõrme hooldus on lihtsalt võimatu:

  • Traumaatilised vigastused, sõrmejäljed, pehmete kudede tugev purustamine;
  • Tõsised põletused ja külmumine;
  • Sõrme nekroos vaskulaarsete häirete tõttu (suhkurtõbi, peamiselt tromboos ja käte ja jalgade veresoonteemboolia);
  • Vigastuste ägedad nakkuslikud tüsistused - sepsis, abstsess, anaeroobne gangreen;
  • Trofilised haavandid, sõrmede luude krooniline osteomüeliit;
  • Pahaloomulised kasvajad;
  • Sõrmede osteo-liigeseseadme kaasasündinud defektid, kaasa arvatud varvaste amputatsioon, eesmärgiga paigutada need käsi.

Pärast sõrmede ja varvaste eemaldamist muutub patsient invaliidiks, tema elu muutub oluliselt, seega otsustab sellise sekkumise vajaduse arstide nõukogu. Loomulikult püüavad kirurgid viimase poole sõrmede ja varvaste säästmiseks kasutada kõiki olemasolevaid meetodeid.

Kui ravi on vajalik tervislikel põhjustel, ei ole patsiendi nõusolek vajalik. See juhtub, et patsient ei nõustu operatsiooniga ja sellele ei ole absoluutseid märke, kuid patsiendi sõrmest lahkumine võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, sealhulgas surma, nii et arstid püüavad patsiendile ja tema sugulastele selgitada sõrmede eemaldamise ja nõusoleku saamise võimalikult kiiresti.

Enne operatsiooni annab arst patsiendile üksikasjalikult teada selle olemuse ja valib vajaduse korral ka optimaalseima proteesi või plastiku, et kosmeetikatulemus oleks kõige kasulikum.

Vastunäidustused sõrme või varba amputatsioonile, tegelikult mitte. Loomulikult ei toimu see patsiendi agonaalses olekus, kuid üleminek üle nekroosile jäsemete ülemisele osale või tüsistuste suur oht, kui ainult sõrm eemaldatakse, võib muutuda takistuseks operatsioonile. Sellistel juhtudel on sõrmede amputatsioon vastunäidustatud, kuid vaja on suures koguses toimimist - osa jala osa eemaldamine, jalgade amputatsioon suurte liigeste tasandil jne.

Operatsiooni ettevalmistamine

Operatsiooni ettevalmistamine sõltub selle rakendamise näidustustest ja patsiendi seisundist. Kavandatud sekkumiste puhul on oodata tavaline testide ja uuringute nimekiri (veri, uriin, fluorograafia, kardiogramm, HIV-testid, süüfilis, hepatiit, koagulogramm) ning selgitada kahjustuse olemust ja amputatsiooni eeldatavat taset, käte ja jalgade röntgenikiirgust, ultraheliuuringut, ultraheliuuringut, töö piisavuse määramist veresoonte süsteem.

Kui esineb vajadus hädaolukorra lahendamiseks ja haigusseisundi raskusastme määrab põletik, nakkuslik tüsistus ja nekroos, siis valmistatakse preparaadile mürgistuse sümptomite vähendamiseks antibakteriaalsed ained, infusiooniravi.

Kõigil juhtudel, kui plaanitakse käed ja jalad, tühistatakse verd vedeldavad ained (aspiriin, varfariin) ja on vaja hoiatada raviarsti teiste rühmade ravimite võtmisest.

Anesteesia sõrmede amputatsiooniks on sagedamini lokaalne, mis on ohutum, eriti patsiendi tõsise seisundi korral, kuid pigem tõhus, sest valu ei tunne.

Patsiendi sõrmede amputatsiooni või eksartikuleerimise ettevalmistamisel hoiatavad nad selle tulemusest, võib-olla võib osutuda vajalikuks psühholoogi või psühhoterapeutide nõustamine, mis võib aidata vähendada operatsioonijärgset ärevust ja ennetada rasket depressiooni pärast ravi.

Sõrme amputatsioon

Peamine näitaja sõrmede amputatsiooniks on trauma, mis on täielikult või osaliselt eraldatud. Eraldamisega seisab kirurg ülesanne sulgeda naha defekt ja takistada armi tekkimist. Pehmete kudede raske nakatumise korral ei pruugi olla võimalusi taastada piisavat verevarustust ja seejärel on amputeerimine ainus ravi. Seda tehakse ka pehmete kudede ja sõrmeliigeste elementide surma korral.

Kui vigastuse käigus esines mitu luumurdu, nihkusid luu fragmendid ja sellest tulenev elundi säilitamise ravi oleks fikseeritud, keerutatud sõrm, siis on vajalik ka operatsioon. Sellistel juhtudel on sõrme puudumine harja kasutamisel palju ebamugavam kui selle olemasolu. See lugemine ei kehti pöidla kohta.

Teine põhjus sõrmede amputatsiooniks võib olla kõõluste ja liigeste kahjustumine, kus sõrme säilitamine on täis täielikku liikumatust, häirides teiste sõrmede tööd ja harja tervikuna.

sõrme ja käe amputatsioonid levimuse järgi

Amputatsiooni kõrguse valik sõltub kahjustuste tasemest. Alati võetakse arvesse asjaolu, et fikseeritud või deformeerunud kännu, tihe armi, häirib oluliselt käe tööd, mitte aga kogu sõrme või selle eraldiseisva fanixi puudumist. Kui pika sõrme phalangide amputatsioon on operatsioon sageli liiga õrn.

Känni moodustamisel on oluline tagada selle liikuvus ja valutatus, kängu lõpus olev nahk peaks olema liikuv ja mitte valu, ning kännu ei tohiks olla paksenenud. Kui sellist kännu ei ole tehniliselt võimalik taaskehtestada, võib amputatsiooni tase olla suurem kui sõrme kahjustuste varu.

Sõrmedel toimuvate operatsioonide ajal on oluline kahjustuse asukoht, patsiendi elukutse ja tema vanus, seega on kirurgide poolt teada ja alati arvesse võetud mitmeid nüansse:

  1. Pukse amputatsiooni ajal püüavad nad kännit hoida võimalikult suurel pikkusel piki, rõnga ja keskmise sõrme juures jäävad isegi lühikesed kändud kogu käe stabiliseerimiseks liikumise ajal;
  2. Suutmatus jätta sõrmtüve optimaalne pikkus nõuab selle täielikku eemaldamist;
  3. Oluline on säilitada metakarpide luude pead ja sõrmedevaheliste lõhede nahka;
  4. Väike sõrm ja pöial püüavad hoida võimalikult palju terveid, vastasel juhul on võimalik harja tugifunktsiooni rikkumine;
  5. Vajadus korraga mitme sõrme amputatsiooniks nõuab plastilist kirurgiat;
  6. Raske haava saastumise korral võib nakkushaiguste ja gangreeni, plastikust ja säästvate toimingute oht olla ohtlik, seega viiakse läbi täielik amputatsioon;
  7. Patsiendi elukutse mõjutab amputatsiooni taset (vaimse tööga inimestel ja neil, kes teevad oma käega peenet tööd, on oluline plastide ja sõrmede pikkuse maksimaalne säilimine; füüsilise tööga tegelevatele inimestele saab amputatsiooni teha võimalikult kiiresti);
  8. Kosmeetikatulemus on oluline kõigile patsientidele ning mõnes patsiendikategoorias (naised, avalike kutsealade inimesed) on see hädavajalik sekkumise liigi kavandamisel.

Disartikulatsioon on fragmentide või kogu sõrme eemaldamine ühisel tasandil. Anesteesia korral süstitakse anesteetikumi vastava liigese pehmete kudede või sõrme põhjasse, seejärel terved sõrmed on painutatud ja kaitstud ning käitatavad kõverad nii palju kui võimalik ja naha sisselõige tehakse liigendi tagaküljel. Kui küünte fanix on eemaldatud, läheb sisselõige 2 mm tagasi sõrme otsa poole, keskel 4 mm ja kogu sõrm 8 mm võrra.

Pärast pehmete kudede dissekteerimist lõikuvad külgpindade sidemed, skalpell langeb liigese sisse, eemaldatav falanks lõigatakse sisselõike, ülejäänud kuded lõikuvad skalpelliga. Pärast amputatsiooni haav on kaetud palmiku pinnalt lõigatud naha transplantaatidega ja õmblused on tingimata paigutatud mittetöötavale küljele, tagaküljele.

Kudede maksimaalne säästmine, klapi moodustumine palmapinna nahast ja õmbluse asukoht välisel küljel on kõikide sõrmede phalangide amputatsioonimeetodite aluspõhimõtted.

Vigastuste korral võib nii sõrme täielik eemaldamine kui ka osaline tekkida siis, kui see jääb harjaga seotud pehme kude. Mõnikord toovad patsiendid haaratud sõrmede lootuses nende üleviimiseks. Sellistes olukordades lähtub kirurg haava omadustest, saastumise ja nakkuse astmest, eraldatud fragmentide elujõulisusest.

Traumaatilise amputatsiooni korral võib kaotada sõrme kinnitamise, kuid ainult spetsialist, kellel on trahvi tehnikad, mis ühendavad laevu ja närve. Edu on tõenäolisem, et taastada selle sõrme terviklikkus, mis on säilitanud vähemalt mõningase seose käega, ja täieliku lahususe korral tehakse reimplantatsioon ainult siis, kui puudub koe purustamine ja õige paranemine on võimalik.

Rekonstrueerivad operatsioonid sõrmedel on äärmiselt keerulised, nõuavad mikrokirurgiliste meetodite kasutamist ja sobivat varustust, kestavad 4-6 tundi. Kirurgi töö on äärmiselt töömahukas ja ettevaatlik, kuid edu pole veel absoluutne. Mõnel juhul on vaja naha siirdamisi ja korduvaid rekonstrueerivaid sekkumisi.

Taastusravi pärast sõrmede või nende phangangide eemaldamist ei hõlma mitte ainult naha haava hooldamist, vaid ka enesehooldusoskuste varajast taastamist kutsealaga seotud käte ja manipulatsioonide abil. Postoperatiivsel perioodil määratakse füsioterapeutilised protseduurid ja harjutused, et tagada patsiendi õppimine, kuidas kännu või reimplanteeritud sõrme kasutada.

Taastamisprotsessi hõlbustamiseks on näidatud valuvaigistid, voodipesu, arm on peamiselt kõrgendatud asendis. Tugeva operatsioonijärgse stressi korral on kalduvus depressioonile ette näha rahustid, unerohud, soovitatav on töötada psühholoogi või psühhoterapeutiga.

Varbade amputatsioon

Erinevalt sõrmedest, mida kõige sagedamini mõjutavad traumaatilised vigastused, mis põhjustavad kirurgi laual, peavad jalalaba ja sõrmedel olema kirurgiline operatsioon mitmetes haigustes - diabeet, endarteriit, ateroskleroos koos distaalse gangreeniga.

Suhkru diabeedist tingitud varba amputatsioon toimub üsna sageli üldistes kirurgilistes osakondades. Trofismi häirimine põhjustab tõsist isheemiat, trofilisi haavandeid ja lõpuks ka gangreeni (nekroosi). Sõrme ei ole võimalik päästa ja kirurgid otsustavad selle amputatsiooni üle.

Väärib märkimist, et diabeediga ei ole alati võimalik piirata ühe sõrme eemaldamist, sest toit on katki, ja see tähendab, et me saame lootust ainult piisava regeneratsiooni jaoks armi piirkonnas. Seoses erinevate angiopaatiate pehmete kudede verevarustuse oluliste häiretega kasutavad kirurgid sageli rohkem traumaatilisi operatsioone - kõikide varbade eksartikuleerimine, jalaosa eemaldamine, kogu jalg vasika piirkonnaga jne.

Kui varbade amputatsiooni tuleb järgida, tuleb järgida selliseid sekkumisi:

  • Naha maksimaalne säilitamine tallast;
  • Paindude, ekstensorite ja muude jalgade mitmetes suundades liikuvate konstruktsioonide töö säilitamine, et tagada kändale ühtlane koormus tulevikus;
  • Jalgade liigeseadmete liikuvuse tagamine.

Väikeste kahjustuste puhul (näiteks distaalsete phalangide külmumine) on võimalik distaalse ja keskmise falansiidi amputatsioon ilma suu funktsionaalsuse olulise kahjustamiseta;

Kui teine ​​sõrm on amputeeritud, tuleb see vähemalt osa sellest jätta, kui see on võimalik vigastuse või haiguse asjaolude tõttu, sest täieliku amputatsiooni järel toimub hiljem pöidla deformatsioon.

Jalgadel esinevad amputatsioonid viiakse tavaliselt läbi liigeste joone (eksartikuleerimine). Muudel juhtudel on vaja lõigata luu, mis on täis osteomüeliiti (põletik). Samuti on oluline säilitada periosteum ja lisada sellele ekstensor ja flexor-kõõlused.

Kõigil vigastuste, pisarate, purunemiste, varvaste külmumise ja muude kahjustuste korral lähtub kirurg tugi- ja kõndimisfunktsiooni maksimaalsest säilitamise võimalusest. Mõnel juhul võtab arst teatud riski ja ei maksa täielikult elujõulisi kudesid, kuid see lähenemine võimaldab teil hoida sõrmede maksimaalset pikkust ja vältida metatarside luude peade resekteerimist, ilma milleta tavaline kõndimine on võimatu.

Toe disartikuleerimise tehnika:

  1. Naha sisselõike algab varvaste ja metatarside vahelisel jalalaba, nii et ülejäänud naha klapp on võimalikult pikk, kõige pikem esimese sõrme tulevase kände piirkonnas, sest seal asub suurim metatarsal;
  2. Pärast naha sisselõiget painduvad sõrmed nii palju kui võimalik, kirurg avab liigeseõõnsused, lõhustab kõõlused, närvid ja ligeerib sõrmede veresooned;
  3. Saadud defekt suletakse naha klappidega, millel on õmblused tagaküljel.

Kui sõrme amputatsiooni põhjuseks on haava pinna saastumisega kaasnev vigastus, mädane protsess gangreenis, siis haav ei ole tihedalt õmmeldud, jättes selle sisse äravoolu, et vältida edasist purulentset-põletikulist protsessi. Muudel juhtudel võib kasutada kurtide õmblust.

Paranemine pärast varvaste amputatsiooni nõuab valuvaigiste määramist, õmbluste õigeaegset ravi ja sidemete muutmist. Purulentse protsessi korral on antibiootikumid kohustuslikud ja infusiooniravi viiakse läbi vastavalt näidustustele. Õmblused eemaldatakse päeval 7-10. Pärast esmakordset kasutamist soodsat paranemist võib patsiendile pakkuda rekonstrueerimist ja plastikat, samuti proteesimist, et hõlbustada tööd, kõndimist ja tuge.

Taastumine pärast varvaste eemaldamist eeldab lihaste arendamiseks mõeldud füüsilise teraapia harjutuste rakendamist ning uute oskuste loomist ülejäänud osa kasutamiseks.

Traumaatiline amputatsioon

Traumaatiline amputatsioon on sõrmede või nende osade osaline või täielik eraldamine vigastuse ajal. Selliste vigastuste kirurgiline ravi omab mõningaid iseärasusi:

  • Toiming viiakse läbi ainult siis, kui patsient on stabiilne (pärast šokist eemaldamist, südame, kopsude normaliseerumist);
  • Kui eraldatud osa ei ole võimalik õmmelda tagasi, eemaldatakse sõrm täielikult;
  • Raske saastumise ja nakatumise ohu korral on haava esmane töötlemine kohustuslik, kui eluvõimelised kuded eemaldatakse, anumad ligeeritakse ja õmblused rakendatakse hiljem või tehakse korduv amputatsioon.

Kui patsiendiga toimetatakse amputeeritud sõrmed, võtab kirurg arvesse nende säilivusaega ja kudede elujõulisust. +4 kraadi temperatuuril võib sõrme hoida kuni 16 tundi, kui see on kõrgem - mitte rohkem kui 8 tundi. Vähem kui 4 kraadi säilitamistemperatuur on kudede külmumise tõttu ohtlik ja seejärel ei ole võimalik sõrme õmblemine paika panna.

Ükskõik kui hoolikalt sõrmede ja varvaste amputatsioon viidi läbi, ei saa tagajärgi täielikult välistada. Kõige sagedasemad neist on purulentsed tüsistused traumaatiliste amputatsioonide korral, nekrootilise protsessi progresseerumine vaskulaarsetes haigustes, diabeet, tiheda armi teke, sõrmede deformatsioon ja jäikus, mis on eriti märgatav kätel.

Komplikatsioonide ärahoidmiseks on oluline hoolikalt jälgida amputatsiooni tehnikat ja selle taseme õiget valikut, postoperatiivses perioodis on vaja taastada füsioterapeutiliste meetodite ja füsioteraapia abil.

Varvaste amputatsioon diabeediga

Suhkurtõbi on tõsine haigus, mis võib põhjustada paljusid tüsistusi. Üks kõige tõsisemaid on diabeetiline suu, mis tähendab kudede nekroosi teket ja järgnevat amputatsiooni. Operatsioon on vajalik haiguse lõppetappidel, kui jäseme säilitamine on võimatu.

Diabeedi korral ei saa teostada mitte ainult sõrme amputatsiooni, vaid ka kogu suu, kõik sõltub sellest, kui halvasti mõjutab suu. Kui ravi alustatakse kiiresti, on võimalik vältida tõsiseid tüsistusi. Seetõttu on patoloogia esimeste tunnuste juures vaja konsulteerida spetsialistiga niipea kui võimalik.

Üldine

Suhkurtõbi on endokriinne haigus, mille korral on suurenenud vere glükoosisisaldus. See haigusseisund on patoloogiline, see toob endaga kaasa häireid kõigi organismi süsteemide töös. Suurenenud glükoosi tõttu mõjutavad närvid, vere hüübimist häiritakse, need seisundid on lihtsalt diabeetilise jala põhjus.

Suhkurtõvega patsientidel on närvikahjustuste tõttu jäseme tunne kaotus. Selle tulemusena ei tunne patsient, et kui nahk on vigastatud, võivad nad moodustada infusioonile vastuvõtlikke kõhukesi ja mikrokihte.

Kõrgenenud suhkrute puhul ei paranenud haavad hästi, nii et kahjustatud piirkond hakkab järk-järgult lagunema, moodustub haavand ja gangreen. Kui te ei hakka haavandite õigeaegset ravi alustama, põhjustavad nad tingimata koe surma ja amputatsiooni.

Varba amputatsioon suhkurtõve korral on vajalik meede, seda tehakse siis, kui on oht patsiendi elule ja puudub võimalus taastada teisi meetodeid. Tuleb mõista, et diabeetiline suu põhjustab enamikul juhtudel patsientide surma ja amputatsioon võimaldab teil patoloogilise protsessi peatada ja inimese elu päästa.

Amputatsioon

Varba amputatsioon on ainus väljapääs diabeetilise jala viimastes etappides. Selline operatsioon on kõige kahjutum, sest sõrmel ei ole olulist mõju kogu jala funktsioonile. Kui õigeaegset amputatsiooni ei toimu, võib nekroos levida naaberkudedesse, seejärel suureneb mõjutatud piirkond märkimisväärselt. Suhkurtõbi diabeedi korral on sagedane esinemissagedus ja sagedamini ei piirdu patoloogia ühe sõrmega.

Amputatsiooni ajal püüavad arstid hoida suurema osa sõrmest, eriti seoses suurega, mis täidab tugifunktsiooni, ja teist sõrme, mis takistab suurel moel deformeerumist. Kui need on täielikult eemaldatud, tekib jalgade talitlushäire.

Varba amputatsioon on primaarne, sekundaarne ja giljotiin. Esmane toimub juhul, kui teised ravimeetodid ei ole efektiivsed, peamiselt haiguse kaugelearenenud staadiumis. Teisene amputatsioon toimub pärast vereringe taastamist või ebatõhusa konservatiivse ravi tulemusena.

Guillotiini amputatsioon on näidustatud kõige raskemal juhul, kui seisund on eluohtlik. Sellisel juhul eemaldab arst kõik kahjustatud koed, haarates mõned terved. Esmase ja sekundaarse operatsiooni ajal on arstil aega kogu surnud koe tuvastamiseks ja tervise säilitamiseks nii palju kui võimalik.

Niiske gangreeni korral viiakse tavaliselt läbi hädaolukorras tegutsemine, kuna patoloogia levib kiiresti tervetele kudedele. Gangreeni kuiva vormi puhul on näidatud plaanitud amputatsioon, sest koe nekroosil on selged piirid vereringehäirete ilmnemisel.

Ettevalmistus

Enne amputatsiooni määratakse patsiendile mitmeid teste, et tuvastada protseduuri vastunäidustused. Reeglina saadetakse patsient röntgeni, ultraheli, nad diagnoosivad ka veresooned ja on ette nähtud läbima vere- ja uriinianalüüsid nakkuste või põletikulise protsessi tuvastamiseks.

Arst teeb ka soovitusi, mida patsient peab tegema. Enne operatsiooni korrigeeritakse patsiendile verd vedeldavate ravimite annust ja soovitatakse valmistada edasise rehabilitatsiooni tingimused. Õhtul ja hommikul enne protseduuri on anesteesia mõju vältimiseks keelatud süüa ja juua vett.

Toimimine

Operatsioon algab anesteesia kasutuselevõtuga, reeglina, kui sõrme amputatsioon, üldanesteesiat ei kasutata. Patsiendi ettevalmistamisel puhastatakse nahk infektsioonide tekke vältimiseks spetsiaalsete lahendustega ja manustatakse ka antibiootikum.

Järgmisel etapil teeb arst sisselõiget ringi, eemaldades järk-järgult kahjustatud koe, luu silutakse ja haav on kaetud tervisliku nahaga, seejärel õmmeldakse. Vajadusel paigaldab spetsialist vedeliku eemaldamiseks haavast ja jääkinfektsioonist.

Operatsioon on patsiendile anesteesia tõttu täiesti valutu ja selle kestus on 15 minutit kuni tund, sõltuvalt juhtumi keerukusest. Pärast amputatsiooni võivad ilmneda fantomvalud, mis vajavad ravi spetsialisti järelevalve all.

Taastusravi

Taastusravi mängib olulist rolli edasises ravis isegi pärast varba amputatsiooni ning suu, jala või reite amputatsiooni puhul nõuab see protsess kahekordset tähelepanu.

Fakt on see, et diabeedi korral ei ole piisavalt hoolt, haava sekundaarne infektsioon ja kudede nekroosi kordumine. See toob kaasa suurema amputatsiooni ja proteesi kasutamise vajaduse.

Stump pärast amputatsiooni

Taastusravi protsessis on väga oluline regulaarselt vahetada sidemeid ja ravida haava antiseptiliste lahendustega, samuti on vaja võtta arsti poolt määratud vere vedeldavaid ravimeid, antibiootikume. Diabeetilise jala jälle vältimiseks peab patsient jälgima suhkru taset ning kontrollima regulaarselt jalgu, et vigastused või sarved õigeaegselt toime tulla.

Patsienti soovitatakse süüa korralikult, et vältida kehakaalu suurenemist ja suurendada suhkrut. Seetõttu on suhkru, liiga soolase, vürtsika ja rasvase toidu kasutamine vastunäidustatud. Samuti ei ole soovitatav süüa kiirtoitu, valmistooteid ja pooltooteid.

Patsient tuleb valmistada värsketest toodetest, lubada süüa lahja liha, teravilja, köögivilju, puuvilju, piimatooteid, pähkleid, marju ja mune. Ei ole soovitatav toiduaineid võita, seda tuleks aurutada, ahjus või keedetud ja hautada.

Taastusravi ajal on väga oluline tagada normaalsed vereringed alumistes jäsemetes, selleks on patsiendile ette nähtud regulaarne treening, massaaž, sooja vanni pärast haavade paranemist.

Kui patsient on pärast operatsiooni tõsise valu pärast mures, määratakse talle valuvaigistid. Phantomi valudest vabanemiseks on sageli vaja konsulteerida psühholoogiga, kuna patsient ei saa kahju kaotada.

Taastusravi ajal ja pärast seda on väga oluline valida jalad normaalse stabiilsuse tagamiseks õiged jalatsid. Kui suur varba on eemaldatud, võib olla vajalik protees, vastasel juhul väheneb jala tugifunktsioon. Ka proteesid aitavad vabaneda kompleksist, mis on seotud nende puudumisega.

Tüsistused

Pärast varba eemaldamist suhkurtõve korral on prognoos üsna soodne, eeldusel, et operatsioon viidi läbi õigel ajal ja pärast seda järgnes õige rehabilitatsioonikursus. Vastasel juhul on selline komplikatsioon nagu kudede sekundaarne infektsioon võimalik.

Kui diabeediga gangreeniga patsient ei kiirusta arsti juurde, vaid püüab ise ravida, võivad tagajärjed olla kõige kohutavamad. Kuiva gangreeni korral iseenesest amputeerib sõrm mõne aja pärast ja niiske gangreeniga levib infektsioon kiiresti ja siis võib kogu elu päästmine olla vajalik elu päästmiseks.

Igal juhul peab patsient pärast operatsiooni pöörama tähelepanu oma tundetele ja järgmiste sümptomite korral pöörduge võimalikult kiiresti arsti poole:

  • Kui haava ümbrus hakkas paisuma, punetus ja ilmnes valu - see on märk sekundaarsest põletikust;
  • Kui haav paraneb pikka aega, hakkab veri välja minema, samuti peate konsulteerima arstiga;
  • Kui kändualal või teisel jalal, või järgmisel sõrmel on punetust, tuimus, must punkt, mis näeb välja nagu haavand, peaksite kohe arsti juurde pöörduma, seejärel saab kahjustatud piirkonda päästa;
  • Kui olete mures väga tugeva valu pärast, mis ei kao pärast analgeetikumide võtmist.

Pärast operatsiooni on lihtne vältida komplikatsioone, piisab, kui järgida kõiki arsti soovitusi ja ravida operatsioonijärgset haava korralikult. Samuti on väga oluline jälgida teie tervist, vältida huulte teket, et mitte tekitada jälle suu koe nekroosi.

Suu või varba amputatsioon

Suu või varba amputatsioon (varba amputatsioon; suu amputatsioon)

Kirjeldus

Selles operatsioonis eemaldatakse kirurgiliselt varba, jala või osa osa.

Näidikud suu või varba amputatsiooni läbiviimiseks

Amputatsioon toimub kõige sagedamini eesmärgiga:

  • Infektsioonide ravi;
  • Surnud või kahjustatud kudede eemaldamine, mis võivad põhjustada gangreeni.

Võimalikud tüsistused

Tüsistused on haruldased, kuid kui te plaanite amputeerida, peate teadma, et need võivad sisaldada järgmist:

  • Raskused amputatsioonikoha paranemisega;
  • Infektsioonid;
  • Kantav valu (tugev valu ülejäänud koes);
  • Phantomi valu - valu tunne amputeeritud jäsemes;
  • Gangreeni leviku jätkamine, mis nõuab enamiku jalgade, sõrme või jala amputatsiooni;
  • Verejooks;
  • Närvikahjustus;
  • Limping (sõltuvalt sellest, milline osa jalgast või sõrmest on eemaldatud);
  • Liigeste deformatsioon ja kontraktsioon (vähendatud liikuvus).

Komplikatsioonide riski suurendavaid tegureid on:

  • Suitsetamine;
  • Nakkus;
  • Diabeet;
  • Kehv vereringe;
  • Verejooks;
  • Südameprobleemid või kõrge vererõhk;
  • Neerupuudulikkus;
  • Rasvumine;
  • Täiustatud vanus.

Kuidas on suu või varba amputatsioon?

Menetluse ettevalmistamine

Enne operatsiooni võib arst teha teste:

  • Vereanalüüsid;
  • Jalgade ja jalgade röntgenikiirgus;
  • Skaneeri luud, et näha, kas infektsioon on luudes;
  • Vereringe testid aitavad arstil otsustada, milline osa jalgadest või jalgadest tuleb amputeerida.

Võib osutuda vajalikuks annuse kohandamine või teatud ravimite võtmine, näiteks:

  • Aspiriin või muud põletikuvastased ravimid (peate võib-olla lõpetama mõne nädala enne operatsiooni);
  • Vere hõrenemine ravimid nagu:
    • Klopidogreel;
    • Varfariin;
    • Tiklopidiin.

Paar päeva enne operatsiooni:

  • Pärast haiglast naasmist on vaja kodus elutingimusi ette valmistada;
  • Järgige juhiseid, ärge võtke toitu 12 tundi enne operatsiooni;
  • Mõni päev enne operatsiooni võib olla vajalik kasutada antibakteriaalset seepi.

Anesteesia

Sõltuvalt patsiendi seisundist võib kasutada ühte järgmistest anesteesia tüüpidest:

  • Operatsioon viiakse läbi üldanesteesia ajal, patsient magab operatsiooni ajal;
  • Lokaalne anesteesia - konkreetse piirkonna või kehaosa anesteesia;
  • Spinaalne anesteesia - alumise keha anesteesia.

Amputatsiooniprotseduuri kirjeldus

Enne operatsiooni manustatakse intravenoosselt vajalikke ravimeid ja antibiootikume. Jalg pestakse antibakteriaalse lahusega. Kirurg teeb naha sisselõike kahjustatud piirkonna ümber. Verejooksu vältimiseks on veresooned kinnitatud või isoleeritud elektrivoolu abil. Kahjustatud luud eemaldatakse.

Ülejäänud luu (de) servad on silutud. Ülejäänud nahk ja lihased on kaetud avatud alaga ja õmmeldud õmblema. Lõikamine keritakse steriilse sidemega.

Aktiivse infektsiooni korral võib sisselõike sisse viia õhukesed torud, mis võimaldavad vedelike äravoolu. Mõnel juhul ei ole nahka õmmeldud ja sellele kantakse märja sidemega.

Kohe pärast operatsiooni

Pärast operatsiooni saadetakse patsient postoperatiivsesse osakonda, et jälgida elulisi parameetreid. Vajadusel manustatakse antibiootikume ja ravimeid. Kui seisund stabiliseerub, kantakse patsient üle üldisse haiglasse.

Toimingu kestus

Toiming kestab 20-60 minutit.

Kas see haiget teeb?

Anesteesia aitab vältida valu operatsiooni ajal. Valu leevendamiseks pärast operatsiooni on ette nähtud sobivad valu leevendajad. Amputeeritud elundi asemel võib esineda fantomvalusid. Nende raviks peate konsulteerima arstiga.

Haigla viibimine

2 kuni 7 päeva - sõltuvalt võimalikest või tekkinud tüsistustest.

Postoperatiivne ravi

Haiglas

  • Jalg tõstetakse torso kohal olevale suspensioonile;
  • Sõrmustatakse sõrm või jalg. See kaitseb neid juhusliku vigastuse eest;
  • Viidi läbi protseduurid jalgade kiireks tõusuks;
  • Algstaadiumis võib kõndimisel vajada füsioterapeutide abi.

Koduhooldus

Kodus tuleb tavapärase taastamise tagamiseks järgida järgmisi juhiseid:

  • Enne õmbluste eemaldamist peate kandma krohvi, spetsiaalseid postoperatiivseid kingi. Õmblused eemaldatakse tavaliselt kolme nädala jooksul pärast amputatsiooni;
  • Vajalik on arsti poole pöörduda, kui on ohutu duši, vanni või amputatsioonikoha veele sattumine;
  • Soovitav on alustada harjutuste läbiviimist jalgade liikuvuse säilitamiseks, füsioteraapia läbimiseks või rehabilitatsiooniprogrammide läbiviimiseks;
  • Lõpetage suitsetamine;
  • Järgige arsti juhiseid.

7.17.1. Alumise jäseme amputatsioon

Amputatsioon jala tasandil. Pärast edukalt läbitud veresoonte rekonstrueerimist, surnud varvaste amputatsiooni ja / või osa jalgast

Seda saab teha pärast teatud ajaperioodi, mis on vajalik verevoolu parandamiseks. Võib-olla pärast revaskularisatsiooni samaaegselt vaskulaarse kirurgiaga või 1-2 nädala jooksul; pärast suu venoosse voodi arteriseerimist - 3-4 nädala jooksul.

Varvaste ja jalgade amputatsiooni ajal kasutatakse segmendi taga-, istmiku- ja külgpindade klappe. Sõltuvalt sõrmede ja jala purulentsete nekrootiliste kahjustuste mahust ja konfiguratsioonist on võimalik kasutada niinimetatud atüüpilisi kudede plaate, mis on säilitanud oma elujõulisuse.

Jalale pärast haavandilise nekrootilise kahjustuse kirurgilist ravi moodustunud haavapindade sulgemiseks on soovitatav kasutada amputeeritud sõrme elujõulisi koe. Sellistel juhtudel moodustub sõrme pehmest pehmest koest nahk ja fiktiivne klapp. Viimase abil suletakse jala haavapind, mida ei saa kõrvaldada kohalike kudede tõttu.

Väga oluline meetod jalgade haavade sulgemiseks ja selle kände moodustamiseks on liigse naha klapi epiteelimine selle järgneva kasutamisega täitematerjalina subkutaansete õõnsuste ja luu kanna kohal oleva õõnsuse kõrvaldamiseks.

Varbade amputatsioon. Varvaste amputatsiooni näidud on fanixi või kogu varba kuiv või märja gangreen; pehmete kudede marginaalne nekroos, mis katab rohkem kui sõrme ümbermõõt; sõrme pikaajaline tervendav isheemiline haavand; sõrme skeleti purulent-destruktiivsed kahjustused tõsise isheemia taustal. Nendel tingimustel toodavad nad sõltuvalt kahjustuse pikkusest:

sõrme amputatsioon keskmise fanixi tasemel;

sõrme amputatsioon põhifalansi tasandil;

amputatsioon vastavalt Garanjo'le (kõikide sõrmede eraldamine metatarsofalangeaalliigestes).

Sõrme amputatsioon viiakse läbi ainult lõhenenud viisil. Sõltuvalt mädaniku-nekrootilise fookuse lokaliseerimisest moodustuvad selja-, istmiku- või külgpindade klapid.

Nende operatsioonide ajal koos mädaniku-nekrootilise kahjustusega on vaja optimeerida maksimaalselt ja armi-modifitseeritud kudesid. Sõrmede luude phalanges lõikub põikisuunas ostsillaatoriga. Sobivate tingimuste korral (andmed mikrotsirkulatsiooni hea taseme kohta jalgades) on vaja püüda säilitada ka väikese pikkusega luu fantaxit. Eriti kehtib see I ja V sõrmede kohta, millel on suur roll jala kandevõimel (joonis 7.73).

Luude phangangide kändude otsad ümardatakse ettevaatlikult ja neid töödeldakse raspiga, et vältida ülerõhku pehmete kudede väljaulatuvate osadega. Ekstensiivne kõõlused ristuvad otse selja klapi serva kohal. Flexor kõõlused on distaalsed ja lõikuvad võimalikult proksimaalselt. Flexori kõõlusetapp lõigatakse välja, mille järel haava servad on hästi kohandatud. Vajadusel eemaldatakse luu kanna kohal olev õõnsus 1-2 sünteetilise absorbeeritava õmblusega. Sõrmkant moodustub haruldaste P-umbes-erinevate õmbluste abil, mida rakendatakse ainult nahale. Sellised õmblused väldivad haava servade isheemiat.

Sõrme exarticulation. Juhtudel, kui peamise luustiku baasi ei ole võimalik säilitada piisava arvu elutähtsate omadustega

Joonis fig. 7.73. Varba amputatsiooni tase.

Joonis fig. 7.74. Varbade-tikulyatsii varvaste tase.

Joonis fig. 7,75. Jalgade amputatsiooni tase vastavalt Garanjo'le.

pehme koe suhtes võimeline, sooritama sõrme desartikuleerumist pluss-phalangeaali liigesesse (joonis 7.74). Haavade parema paranemise tagamiseks eemaldage liigese kõhred metatarsaalse peast ja aktiveerige liigese kapsel. Haava sulgemine viiakse läbi vastavalt eespool kirjeldatud põhimõtetele.

Amputatsioon vastavalt Garanjo'le Kõigi viie varba isheemilise kahjustuse puhul tegi Garanjo ettepaneku jalgade amputatsiooniks sõrmede exarticulation vormis metatarsofalangeaalliiges (joonis 7.75). Seda tüüpi amputatsioon võimaldab teil säilitada suurimat jala pikkust ja parimat tuge, kuid vaskulaarse kirurgia kliinikus on selle meetodi rakendamine piiratud, kuna patsientide arv on väike, kelle isheemiline kahjustus katab ainult sõrmede distaalsed phalangid.

Suu amputatsioon ja resektsioon. Näited amputatsiooni ja resektsiooni kohta

jalad on kuivad või niisked gangreenid ees ja keskelt või tagajalgalt; sarnased muutused oma külg- või kesksektorites; jalgade mitte-tervendavad purulentsed nekrootilised haavad kriitilise isheemia taustal; tõsine valu jalgade distaalses osas, millel on vastavad morfoloogilised muutused kriitilise isheemia kirurgilise korrigeerimise võimatuse korral; jala skeleti purulent-destruktiivsed kahjustused kriitilise isheemia taustal. Vaskulaarse patoloogiaga patsientidel tehakse sõltuvalt kahjustuse mahust ja ulatusest järgmised jala kärped:

Suu terav amputatsioon (suu transmetatarsaalne amputatsioon);

• suu amputatsioon Lisfranci järgi. Suu resektsioon on jagatud marginaalseks,

Joonis fig. 7.76. Jalgade marginaalse resektsiooni tase. ja - välisserval; b - sisemine serv.

Joonis fig. 7.77. Jalgade sektoripõhise resektsiooni tase.

Pehme-nekrootilise pehmete kudede kahjustuste levik piirkonnas ja väljaspool metatarsofalangeaalseid liiges- ja mädanikke-hävitavaid muutusi viimases on viited sõrme eksartikuleerimisele metaarselt pea resektsiooniga.

Suu segmendi jala - kirurgilise ekstsisiooni piirkondlik resektsioon ühe või mitme sõrmega piki välimist või sisemist serva (joonis 7.76, a, b).

I- ja V-metaarsete luude pea eemaldamine tuleb teha kaldu. See kõrvaldab survet pehmetele kudedele mööda jala külgpinda, tõmmates metatarsaalse känni teravaid osi amputatsiooni kohas (nagu see on näiteks

jõe resektsioon), mis on sekundaarse nekroosi ja troofiliste haavandite tekke ärahoidmine. Haava servade dubleerimine aitab kaasa pehmete kudede massi suurenemisele üle külgmise metatarsaalse luu (I ja V) känni. Haava tagumisest servast eemaldatakse epidermis osa dermist. Saadud klapp asetatakse metatarsaalse luu saepurule ja haavale haavatud. Deepiteeritud klapi peale kantakse istmikuklapp ja see on ümbritsetud U-kujuliste nahaõmblustega. Seega taastatakse jalgade külgmise tugipinnaga koormustele vastupidavad kattekuded taimse naha tõttu. See moodustab pehme, mitte luumääraga keevitatud.

Joonis fig. 7.78. Jalgade amputatsiooni tase vastavalt Sharpe'ile.

a - madal, b - keskmine, c - suur transmetatarsaalne amputatsioon.

Suu - jala - jala - kirurgilise ekstsisiooni sektoriline resektsioon ühe või mitme sisemise sõrmega (II - IV) (joonis 7.77).

Kahjustuse paiknemine ühel või mitmel sisemistest sõrmedest ja nende alusest on näitaja sõrme desartikuleerimiseks metatarsaalse luu pea resektsiooniga. Sellisel juhul toimub ristlõike metatsarsaalse kaela tasemel. Piiratud kirurgilise välja tõttu metatsarsaalse luu pea (eriti II, III ja IV) resekteerimisel tuleb olla ettevaatlik, et mitte kahjustada tervet külgnevat metatarsofalangeaalliite, mis asuvad vahetus läheduses. Haav õmmeldakse vastavalt standardsele meetodile. Kui võimalik, tuleb haava defekti sulgemiseks kasutada eluea sulgemist.

amputeeritud sõrmede võimetud terviktekstid.

Suu ristlõige on suu tegelik amputatsioon.

Jalgade amputatsioon vastavalt Sharpe'ile (suu transmetatarsaalne amputatsioon) (joonis 7.78). Kõige kasulikum operatsioon anatoomilises ja funktsionaalses mõttes. Seda tüüpi amputatsiooniga säilitatakse mõnede jalalihaste kõõluste distaalsed punktid, mille tulemusena ei kaota jala kännu oma funktsiooni ja stabiilsust. Jalgade kärpimine mis tahes metaarsete luude tasemel. Eristage madalat metaarset amputatsiooni - metaarsete luude pea kohal (joonis 7.78, a), keskmist - metaarsete luude diafüüsi tasemel (joonis 7.78, b) ja kõrge - metaarsete luude aluste kaudu (joonis 7.78, c).

Klassikalises versioonis

Jalgade kännu valmistatakse naha külgvaates. Kuid kriitilise isheemiaga patsientidel, kellel on klapi koostis, tuleks säilitada elujõulised lihased parema verevarustuse tagamiseks. Samuti on soovitav kasutada ebatüüpilisi plaate, mis on moodustunud elujõuliseks jäävatest kaugetest sõrme kudedest. Laialt levinud kahjustuste tõttu, mis on tagaosas olevate kudede puhul, pakuvad lahti jagatud nahaga transplantaadid märkimisväärset abi.

Jalgade amputeerimine vastavalt Lisfrancile on jala eksartikatsioon metaararsalaal-liigeses (Lisfranci liiges) (joonis 7.79, a). Liigendjoonel lõigatakse liigese kapslit skalpelliga, alustades viienda metatarsaalse luu tuberositeetist teise metatsarsaalse luu suunas (külgservas) ja esimese metatsarsaalse luude tagaosa taga ka teise metatsarsaalse luu suunas (mediaalne pool). Siis nad ületavad sideme, mis ühendab esimese sphenoidi luu teise metatarsaalse luuga (Lisfranci võti) ja avab täielikult liigese. Jalgade tüve pärast seda, kui Lisfranc on isoleeritud, moodustab taimne klapp. Vajadusel täiendatakse operatsiooni plastivaba naha jaotusega graftiga.

Hei mõnevõrra muudeti seda operatsiooni, täiendades seda esimese sphenoid-luu väljaulatuva osa resektsiooniga, et sujuda jala kängu tagumikku (joonis 7.79, b).

Jalgade amputatsioonil Lisfranci järgi on mitmeid puudusi: lühike kängu pikkus; pahkluu kontraktsioonide tekkimise võimalus jala kännu nõiaosas asendis (hobuste ja hobuste asendis) ja selle tulemusena mittetöötavate troofiliste haavandite teke.

Suu amputatsioonid kõrgemal tasemel (vastavalt Jobertile, Bon - Iege

Joonis fig. 7.79. Lisfranci (a) ja Lisfranci - Heyu (b) suu amputatsiooni tase.

Ru, Labori, Choparu, Pirogov, Godunov) - naha ja tagajala luude tase on kaotanud oma tähtsuse ja neid ei kasutata veresoonte kirurgias.

Jalgade amputeerimine. Alumise jala amputatsiooni näidustused on varvaste gangreen, mille puhul ei ole võimalik alumise jäseme verevoolu korrigeerida; jala esi- ja keskosa kuiv ja niiske gangreen, millel on põhjalikud kahjustused pehmete kudede pinnal; kogu jala ja jalgade alumise kolmandiku gangreen.

Jalgade amputatsiooniks on mitmeid meetodeid: fascioplastiline, müoplastiline ja osteoplastiline. Praegu on kriitilise isheemiaga patsientidel kasutatud ainult kahte esimest meetodit.

Sääreluu amputatsiooni fascioplastilise meetodiga operatiivse aja jooksul

Lõikab välja kaks naha fassaadiklappi: eesmine ja tagumine. Plaastrid sisaldavad alumise jala sügavat klambrit. Klappide suurused on samad või eesmine klapp on veidi suurem kui tagakülg. Pärast alumise jala kärbimist peatüki üldosas toodud põhimõtete kohaselt õmmeldakse alumise jala ja integumentaarsete kudede sügav kate lihaste ja luude kändude peale (joonis 7.80).

I. G. Isakyani (1959) poolt välja pakutud meetod näeb ette ainult ühe naha-klambri klapi moodustamise: eesmise või tagumise. Hetkel kasutusel

enamasti tagumine naha klapp.

Sääreluu amputatsiooni puhul on kõige eelistatumad müoplastilised meetodid, mis tagavad antagonistide lihaste ristsidumise, lihaskoe verevarustuse ja vaskulaarse seina toonuse suurenemise.

Sääreluu amputatsioon vastavalt Burgessile (joonis 7.81). Meetod põhineb ühekordse naha-lihaste-klapi kasutamisel, mis sisaldab gastrocnemius-lihaseid. Pärast sääreluu amputatsiooni moodustab kännu ülalmainitud klapp, õmblema vasika lihaseid

Joonis fig. 7.80. Fascioplastiline meetod alumise jala amputatsiooniks ülemisel kolmandikul.

Joonis fig. 7.81. Burgessi ülemise kolmandiku sääreluu amputatsiooni müoplastiline meetod.

antagonistlikud lihased ja sääreluu periosteum. Siiski, patsientidel, kellel on selle meetodi abil pindmise reieluu, popliteaali ja kõigi alumise jala arterite ummistumine, tekib peaaegu pooltel juhtudel kudede nekroos ja alumise jala kännu postoperatiivse haava teke.

Burgess-meetodi modifitseerimine vastavalt Mitish-Svetukhin'ile kuulub alumise jala amputatsiooni müoplastilisse meetodisse. Kirurgia Instituudis välja töötatud meetod. AVVishnevsky RAMS kroonilise kriitilise isheemiaga patsientidele.

Kui alumise jala arterite, pindmiste reieluu ja popliteaalarteri arterite ummistumine patsientidel, kellel on säilinud vere vool läbi reie sügava arteri, tekivad põlveliigese tasemel tagatised. Tagatiste kaudu toidetakse jala ülemise kolmandiku kudesid. Sellises olukorras on kõige vaskulaarsem gastrocnemius-lihas, kuna selle toitev arter väljub põlveliigese lõhest, mis võimaldab moodustada hästi vascularized vasika naha-lihasklapi amputatsiooni ajal jala ülemise kolmandiku tasemel. Samal ajal kannatab oluliselt taime lihaste verevarustus, kuna see toimub ummistunud tibialise arteri basseinis.

VAMitish ja AM Svetukhin (1997) pakkusid sääreluu amputatsiooni ajal täielikult eemaldada lihasmassi ja vajaduse korral eesmise ja välimise rühma lihaseid ning moodustasid vasika naha lihaste klapi tõttu sääreluu tüve [11 ].

Kasutamise tehnika (joonis 7.82). Pikisuunaline sisselõige piki välimist (välimise ja tagumise lihasrühma piirjoont) ja alumise jala sisepinnad lõigatakse läbi naha, nahaaluse rasva ja alumise jala enda kilde. Pehme koe sisselõige distaalses suunas on kohandatud kõõluse fusiooni tasemele.

Joonis fig. 7.82. Müoplastiline meetod sääreluu amputatsiooniks ülemises kolmandas osas vastavalt Burgessile Mitish-Svetukhin'i modifitseerimisel.

gastrocnemius-lihas venitades bentuse või tasemega, mis asub 3-4 cm kõrgemal ödeemi ja kudede hüpereemiast madalama jala põletiku korral. Pärast karpide enda jala eraldamist on vasika- ja merikeele lihased isoleeritud ja rumalalt eraldatud.

Moodustunud tagumiste pehmete kudede kompleksi distaalne pedikulaar lõigatakse (koos gastrocnemius-liini kõõluse lõikumispunktiga) ja seega moodustub tagumine gastrocnemius-lihas-lihasklapp.

Ainulaadse lihase ülemine pool on eraldatud ja lõigatud proksimaalsetest kinnituspunktidest (põskepea peast ja tagumisest pinnast ning sääreluu pimendavast joonest). Samal ajal on neurovaskulaarne kimp laialdaselt avatud jala ülemises kolmandikus. See võimaldab närvirakkude ja laevade maksimaalset atraumatilist töötlemist nõutud tasemel.

Sääreluu anterolateraalsete pindade läbilõikeline pool-ovaalne läbilõige on 1,0 cm allpool eeldatavat ristumiskohta rohkem kui

sääreluu, mis on lõigatud läbi naha, nahaaluse koe ja sidekoe. Haava ülemine serv mobiliseeritakse, eraldades luu suure luu periosteumist naha-fikseeritud klapi pikkusega 1,5-2 cm, kaldu suunates esi- ja välised lihasrühmad veresoonte ja närvi töötlemisega. Saagid toodavad vaheldumisi väikeste ja suurte sääreluu luude transpertiosteaalset osteotoomia. Fibula saagitakse 1,5–2 cm kõrgusele sääreluu valitud lõikumispiirkonnast. Kamm, suur sääreluu lõi kaldu. Transversaalselt lõigata tagumise rühma ülejäänud lihased.

Pärast amputatsiooni võib jala kängu jagada kaheks osaks: eesmine - eesmine nahk ja fassaalne klapp ning sääreluu luu koos ümbritsevate lihastega ja tagumise vasika naha-lihaste klapp.

Vasika naha-lihaste klapp peaks olema ülejäänud osast pikem väärtusega, mis võrdub moodustunud känni tagumiku sagitaalse läbimõõduga.

Sääreluu taga olev ruumi tühjendatakse perforeeritud silikoonist toruga ja kõrvaldatakse, kinnitades känni tagumise osa sünteetilistele imenduvatele lõngadele. Äravoolutoru mõlemad otsad tõmmatakse nahale eraldi sisselõike kaudu. Sääreluu luude kändude otspinnad suletakse tagumise naha-lihasklapiga, mille järel eemaldatakse maosilma klapi liigne osa. Haava servad sobivad üksteise U-kujuliste õmblustega. Pärast operatsiooni teostatakse 1–3 päeva jooksul aspiratsioonitoru.

Sellel alumise jala amputatsiooni meetodil on mitmeid eeliseid:

• Shin-känn on moodustatud konserveeritud või arenenud tagavaraga kudedest;

operatsiooni ajal, jalgade ülemise kolmandiku kudede põhjalik läbivaatamine, vaskulaarse kimpude ligeerimine nõutaval tasemel, närvirakkude mobiliseerimine ja lõikumine proksimaalsel tasandil ilma nende pingeteta, mis kõrvaldab närvide vigastused kogu ulatuses;

väheneb kohalike postoperatiivsete tüsistuste tõenäosus, kuna nende allikas, st isheemiline koe (eriti ainuüksi lihas) eemaldatakse;

moodustavad koheselt õige silindrilise kujuga alumise jala känni;

on võimalik teha jala edukas amputatsioon pärast ebaõnnestunud katset sääreluu arstidest mööda hiilida;

Lammaste lihaste eemaldamine hilises postoperatiivses perioodis aitab vähendada kändude atroofiat ja vähenemist, mis vähendab võimalust, et protees on halvasti kinnitatud kännale ja selle kolvitaolised liigutused kõndimisel.

Selle amputatsioonimeetodi kasutamise vastunäidustused on järgmised:

▲ kahjustatud jäseme peamiste arterite ummistumine pupartsi sideme tasemest, kaasa arvatud sügav reieluu arter;

▲ transkutaanse hapniku pinge alla 28-30 mm Hg. jala kavandatud amputeerimise tasemel.

Kasutades arenenud meetodit alumise jala amputatsiooniks kriitilise ishimaga patsientidel alates 1993. aastast, said autorid positiivse tulemuse 98,7% juhtudest.

Osakeste sääreluu. Kriitilise isheemiaga patsientidel ei kasutata iseseisva operatsioonina praktiliselt sääreluu või transkostaalse amputatsiooni eksartikuleerimist. Praegu on ta leidnud, et see on vaheseina alumise jäseme amputatsioonil raske üldise seisundi ja suure kudede kahjustusega patsientidel.

Eksartikatsiooni tehnika on lihtne ja vähem traumaatiline. Põlveliigese esipinnal olev poolpoolne koe sisselõige moodustab pika eesmise klapi. Lõikus algab reieluu kondüüli tasemest, viies selle alla sääreluu tuberositeedi 2–3 cm võrra ja lõpeb teise kondüüli tasemega. Lõikamise käigus läbivad nad oma patelli, küünarluu-tibiaalse trombi, reie bitseps-kõõluse sääreluu ääres. Järgnevalt lõigatakse läbi põlveliigese kapsli esi- ja külgseinad, selle külgmised ja ristsidemed. Ühe heegelnõelaga tõstetakse reieluu üles, paljastatakse liigesekapsli tagasein ja ristatakse see. Eraldage neurovaskulaarne kimp. Eraldage anumad ja närvid ning töödeldakse neid eespool kirjeldatud viisil. Lõigake gastrocnemius-lihasepead proksimaalse kinnituse punktidest. Seejärel lõigatakse läbi põlveliigese tagaküljel asuv kangastik, rasv ja nahk.

Raskete patsientide puhul, kellel esineb jala- ja jalajalg (eriti märja gangreeniga) laialt levinud gangreen, on soovitatav kirurgilise ravi esimesel etapil alamjalg aktiseerida ilma operatsioonijärgse haava õmblemata. Selle operatsiooni eelised on kiirus (sekkumise kestus on 1-3 minutit), väikesed traumad (luu ei lõigata ja ainult kõõlused lõikuvad), puudumine või minimaalne verekaotus, minimaalse pindalaga pehme koe haava teke. Haava operatsiooni lõpus ei ole õmmeldud. Sidet rakendatakse jodofooride lahustega. Pärast patsiendi üldseisundi stabiliseerumist ja homeostaasi indikaatorite korrigeerimist teostatakse reide reamputatsioon, kasutades ühte allpool kirjeldatud meetoditest.

Reie amputeerimine. Puusamutatsiooni näidustused on kuivad või

jala ja reie arterite ummistumise tõttu on alumise otsa niiske gangreen.

Puusamutatsiooni puhul kasutavad erinevad autorid sõltuvalt oma tasemest ühte järgmistest meetoditest: fascoplastiline, tendoplastiline, müoplastiline ja osteoplastiline. Jäseme isheemilise gangreeniga patsientidel ei kasutatud osteoplastilist amputatsiooni meetodit laialdaselt ja seda praegu ei kasutata.

Reieluu amputatsioon alumises kolmandikus. Reie amputatsioon reide alumisse kolmandikku oklusiaalsete veresoonkonna haigustega on kõige sagedamini kasutatav fascioplastiline meetod, harvem - tendoplastiline.

Reie alumise kolmandiku amputatsiooni fascioplastiline meetod (joonis 7.83) sisaldab järgmisi punkte: moodustuvad eesmised ja tagumised naha ja fiktiivsed klapid; reie lihased lõikuvad ringikujuliselt 4-5 cm klappidega; veresoonte kimp ületatakse ja õmmeldakse vahetult üle luu ristumiskoha; närvid reie alumises kolmandikus (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Joonis fig. 7.83. Fassioplastiline puusamutatsiooni meetod alumises kolmandikus.

n.cutaneus femoris posterior) ja risti 3-4 cm kõrgemal reieluu osteotoomia hinnangulisest tasemest; reieluu saagitakse transpertiostaalselt ristuvate lihaste tasapinnale; haavaõõne tühjendatakse perforeeritud silikoontoruga, mis on ühendatud aktiivse aspiratsiooniga; naha ja fassaadi klapid õmbavad luud üle saepuru.

Joonis fig. 7.84. Keskmise kolmandiku puusamutatsiooni müoplastiline meetod.

Ametatsioon vastavalt Callenderile kuulub tendoplastiliste operatsioonide klassi; nii nagu ka Gritti - Shimanovsky amputatsiooniga, moodustatakse kaks klappi: mõnevõrra suurem eesmine ja tagumine. Lõpetage eesmise klapi moodustumine, eraldades patella ja hajutades põlveliigese kapsli jäägid. Reieluu kärpimine toimub vahetult kondüüli kohal. Reieluu saepuru on kaetud nelinurksete kõõlustega, mis on kinnitatud luu tagaküljel olevate lihaste ja periosteumiga. Lõpetage operatsioon, asetades esi- ja tagumise klapi naha õmblustega kokku. Seda amputatsioonimeetodit kasutatakse vaskulaarse patoloogiaga patsientidel harva.

Reie amputatsioon keskmisel kolmandal ja kolmandal kolmandikul toimub fascioplastilise (sarnane reie alumise kolmandiku amputatsiooniga) ja müoplastiliste meetoditega.

Müoplastilisel meetodil moodustatakse kaks samaväärset klappi - eesmine ja tagumine klapp (joonis 7.84). Reieluu läbib trans-periosteumi klapi põhjas. Antagonistlikud lihased õmbavad üle saetud reieluu. Toiming lõpeb haava äravooluga perforeeritud toruga ja õmblema klapid naha õmblustega. Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi drenaaži aspiratsioon.

Samamoodi teostage reie sub- ja intertrochanter-amputatsioone.

Disartikuleeriv reieluu. Näidused reie eksartikuleerimiseks veresoonte kadumisega patsientidel on jäseme isheemiline gangreen, mis on seotud ühiste nõrkade, väliste hambaravi arteritega.

Operatsioon viiakse läbi vastavalt müoplastilisele meetodile. Eriliseks tunnuseks on tagurühma kõige elujõulisemate lihaste kasutamine kände moodustamiseks. Viimaste verevarustus toimub gluteaalarterite tagatiste kaudu.

Puusaliigese liigutamine vastavalt Farabe-Fu'le. Selles disartikuleerimismeetodis kasutatakse koe eesmist või välist reketitaolist sisselõiget. Esiosa naha sisselõike korral alustage ülakeha kohal ja keskel. Siis nad viivad teda reie alla inguinal fold 6–7 cm, seejärel reie on kõverdatud ümber gluteaalkolde, mis ringleb tagasi esipinnale. Subkutaanse rasva, sidekiu ja lihaste ristlõige. Teel, suured laevad ja närvi kimbud on avatud, töödeldes neid klassikaliselt. Puusaliigese kapsli esipind on lõigatud mööda reieluu kaela. Lõigake ühine kapsel välja

ileumi keha. Pöörake reie tugevalt väljapoole ja ületage reieluu pea ümarad sidemed. Viimane on asetabulumist eemaldatud, ületab täielikult puusaliigese kapsli ja vabastab pehmete kudede suurema trokanaatori ja reieluu. Pärast alumise jäseme eemaldamist eemaldatakse liigne pehme kude ja kännu moodustatakse lihaste, fassaadi ja naha õmblemisel.

Välimine reketikujuline sisselõike algab 5-6 cm kõrgemast trochanterist ja painub reie ümber gluteaalkihi tasemel. Seejärel viiakse exarticulation läbi sarnaselt ülalkirjeldatud meetodiga.

Reie disartikuleerimine Petrovski. Selle meetodi olemus seisneb silikoonlaevade esialgses ligeerimises ekstraheerimise poolel ja tagumise naha-lihasklapi kasutamisel kände moodustamiseks.

Miks on bilirubiini tase tõusnud ja mida see tähendab?

Karnitiin, aminohape